Диссертация (1173200), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Указаннымпациенткамвыполнениемэтапрапсвсегоплатфпередазядрооперативноговмешательстваантибактериальноголечениявнравознвыпроводилизовыкурсчетбанквнизусоответствиивноьсвыявленнойбратьчувствительностьюбиноммикроорганизмоввдругкантибактериальнымпрепаратам.витоквдоеТаблица 44 – измыСпектр микрофлорыу пациентокс бактериуриейаносвпрокеслиnВид микрофлоры%Enterobacter cloacae34,2%Enterococcus spp.79,9%Escherichia coli5273,2%Proteus mirabilis11,4%Staphilococcus aureus11,4%Staphilococcusepidermidis57,0%Streptococcus spp.22,8%71100%ИтогоС помощью вышеуказанных различныхвариантоврентгенологическогоавторвитокплатисследованияподтверждалиналичиеПримерырапсвечностпетеммочеполовыхпфсвищей.ондтрувыразныхзовариантовсвищей,диагностированныхс использованиемкипавзноструадресвсюрентгенологическихдуметодов,приведеныв Рисунке45.нравпествслед190Рисунок 45 – Вариантыурогенитальныхсвищей:А – пузырно-влагалищныйавторвитокплатрапссвищ;Б – пестуретро-влагалищный темсвищ;В – фмочеточниково-влагалищныйсвищ;Г–вечнопондтрупузырно-маточный свищкипавызоУретроцистоскопияпозволялаопределитьразмер,авторколичествовитокилокализациюсвищей,их отношение к устьяммочеточникови треугольникуплатрапсвечнопесттемпЛьето, трусостояние вытканейв окружностифистулы.Исследованиепроводилисзокипавзноструадресфондпредварительным тампонированиемвлагалищадля предупреждениявытеканиянравпествследядровсюду191мочи.Отверстиесвищапредставлялосвзятьнатегербнравношсобойавыкратерообразноеборвывтяжениезоналичиемскладчатости46).При высвищахбольшихразмеровво времягербопаквсю(Рисунокдутягаодархиввпорукрахцистоскопиинаблюдалитампон,введенныйво влагалище.вездвзятьвестимаякрелРисунок 46 – Эндоскопическаяпузырно-влагалищногосвищаопакбиржкартинаавнизубригГрадациямочеполовыхсвищейвсоответствиеопаксклассификациейбиржаJ.T.Goh[350]по данным предоперационного обследованияпредставленав ТаблицевнизубригводСтепень рубцевания определяли фследующимобразом:а) легкаястепеньналичииондсиньбудтодергтолько мягкого фиброза ( вокруг свища и/или влагалища) и/илидлинебратьболебиржвлагалищаа≥6 см, нормальной емкости мочевого пузыря;умеренная степень – при измыумеренновехавыраженном ффиброзе( вокруг свища и/или влагалища) и/или уменьшении длиныактвлагалищаи/илиемкостимочевогопузыря;тяжелая степень – при сильновродеестьдатбудниедвабазисвыраженномфиброзевокругсвища(с бремвовлечениеммочеточника, наличиемласттягаэтапторгяциркулярного свища, рубцовые изменения жпослепредыдущих операций и т.д.).итобудтоТаблица 45 – Характеристикамочеполовыхсвищейболерелвеха192ПАРАМЕТР СВИЩА И ЕГО ГРАДАЦИИболеn%Тип 1 (на расстоянии >3,5 см от наружногоотверстияболерелвехауретры)19586,3%Тип 2 (на расстоянии 2,5–3,5 см от наружногоотверстияболерелвехауретры)167,1%Тип 3 (на расстоянии 1,5–2,5 см от наружногоотверстияболерелвехауретры)125,3%Тип 4 (на расстоянии <1,5 см от наружногоотверстияболерелвехауретры)31,3%<1,5 см7231,9%1,5–3,0 см6930,5%>3,0 см8537,6%Легкая7432,7%Умеренная8236,3%Тяжелая7031,0%Расположение дистального края свища:болеРазмер свища в наибольшемизмерении:болерелСтепень фиброза вокруг свища:боле3.4.3.
Оперативное лечение пациентокс мочеполовымисвищамии еговодагентсбойрезультатыбиржаСроки выполнения оперативного темлеченияпо мповодумочеполовыхсвищейвпаякавтордвонашейклиникеот 2 до 12 месяцев(медиана– 4 нижмесяца)при выпервичномчтоббазисфсоставилиондвноьвремяечетсвище,от 8 до 25 биноммесяцев (медиана– 16 ношмесяцев)– при рецидивномсвище.вехагербаболебудто3.4.3.1. Методики операций при темпузырно-влагалищномсвищепмаякИз 203 пациенток с темпузырно-влагалищнымсвищему 185 (91,1%)пациентокпмаякавторводпластикачтобсвищабазисвыполненафондсиспользованиемвноьклассическойвремятехникинижевлагалищного доступа,у 9 бином(4,4%) пациенток– ношпутемприменениячастичноговехагербаболебудтовычеткольпоклейзиса,у 5 (2,5%)пациенток– с использованиемМарциуса,у4сбойкилаядроеслиношлоскутаапест193(2,0%)пациенток– с фиспользованиемчреспузырногорапсактивазвтроевсюдоступа.дуПластикупузырно-влагалищногосвищавлагалищнымтемпдоступоммаякпоклассическойтехникевыполнялив литотомическомбольнойсавторводчтоббазисфположенииондвноьпереразгибанием в нижпоясничномпозвоночника.был ношрасположеневыотделечетвехабиномЕсли свищгербавремявблизимочеточников,то проводиликатетеризациюмочеточников.болебудтоустьевсбойкилаядроеслиПоловые губыразводилии подшивалик фвнутреннейповерхностиилипестрапсактивазвтроевсюбедердуношаотводиликрючкамикольцевогоранорасширителяСкотта.Заднююстенкусбойвтроетропврозьвтроечтобвдоевлагалищаотводилизеркалом.В определенныхслучаяхпри необходимоститарсбойупорвосеознархивобеспеченияболеедоступапослабляющийпорелбудтовыширокогоборвпрокмпроизводилиаякестьношразрезаШухардтуна 5 и 7 измычасах условногоциферблата47).врозьтарбратьнош(РисуноказвукРисунок 47 – Промежностно-влагалищныйразрезпо ШухардтувдругбанктемпНа шейку матки накладывалипулевыеили 2 толстыедлявдругбанктемщипцыпдатвремлигатурыяосуществления тракции.Коническиймочеточниковыйкатетер4F проводилипоагентсиньядробратьавнсвосю194свищевомуходуснизуданногоспособа– сверхувнизвследвозлеядроизмывверх, а при бремневозможностиясбойчутьучетвдольс помощьюцистоскопа.свищевойход расширялидосиньвосеношЗатемавноьластвосюпрямыми бужамисиньдиаметра8F, послечегопо немувверхФолея8F,впрокрапсвсеговзносношснизуавнизубиномпроводили катетерознтруиспользуякатетердля тракции.Областьсвищаинфильтрировалиопакфзатемазвыэтотзовдругболетропчутьводрастворомадреналина1:200000.рассекалислизистуювноьбудтодатбремСледующимяфэтапомондтарвечнооболочкувлагалищаи околопузырнуюфасциювне зонырубцов.восетрувдольэтапизмывокруг свищавзносбудниврозьДальнейшее разделениетканейосуществлялив времслоеоболочкойрелавнсбригявымеждузоношслизистойавдоебремяи фасцией,затеммеждумочевогоПослеэтогоопакмаяквследвосюфасцией и стенкойвестиболефпузыря.азводвтроетщательномобилизовалистенкумочевогопузыря,но не иссекалисвищевойходознластвпрокархивактиврапсчуть(Рисунок48).вдругвродеРисунок 48 – выМобилизациястенкимочевогопузырябез иссечениясвищевогоодбригактивсиньвзятьвродеходатар195Затем края свищевого выходаподрезалии сшивали.Дефектмочевогопузыряодбригактивсиньвзятьвродеушивалитарввертикальномвеханаправлениибремяоднимвсегорядомвызоузловыхвечношвоввыодсиспользованием рассасывающейсянити3–0,выворачиваярубцовыетканиучетдергкипадаттропвзятьмаяк(Рисунок 49).Последефектамочевогопузырясформированныйагентбудетвызоушиванияврозьвсегогербядровызодвойной лоскутприкреплялик зонепластикисвищаузловымишвамисадресвпроквозлебудеттропрапсзвукфактиспользованиемрассасывающейсянитиактиввзносчутьвсю2–0.дуРисунок 49 – ношУшиваниепузыряв вертикальномнаправленииавосюдефекта мочевоговпорувноьзвуквидуоднимрядомавнсгербвпрокузловых восюшвовДалее края околопузырной ношфасциинаправленииавосюсшивали в поперечномвпорувноьузловымишвамис использованиемрассасывающейсянити3–0 восю(Рисунок 50).звуквидуавнсгербвпрокбазисЗонуукрывалилоскутомвлагалища,а выслизистуювлагалищапествыпластикиодавторболедергчетбремоболочкуявечноушивали.Во влагалищетампон,пропитанныйвазелиновыммаслом.едвавдругфвводилиактторгупоручетдатУретральныйвечнокатетерупорфиксироваливдоеиприсоединялифазкДренированиемочевогопузыряпроводилив срокидо 3 вынедель.кипаесливсеговидувечнозомочеприемнику.вести196Рисунок 50 – Сшиваниекраевоколопузырнойфасциив поперечномнаправлениибанкадреспоратрусиньестьЧастичный кольпоклейзис (частичную тароблитерацию нижевлагалища) илиоперацию вечноЛацко адресвыполняли в дергслучаях, болекогда маяксвищ будторасполагался синьглубоко в врозьзонефондсвода ядровлагалища.
фактДоступ учетпроизводили с впорупомощью тягавышеуказанного ознразреза повремяШухардту.тарядроШироко учетиссекали дроярубцовые нижеткани нижестенки биномвлагалища авторвокруг биржасвища впроксимальноми вызодистальном киланаправлениях. активСвищевое вродеотверстие в вычетмочевомбудетпузыре витокушивали выодвворачивающим времяшвом в 2 вдольряда. рапсУшивая песткрая впоруденудированныхизмыстенокнраввсеговлагалища 2 вечнорядами модаузловых фазшвов в активпоперечном тяганаправлении, вдоедобивалисьоблитерацииплатнижесвода чтобвлагалища.197Этапы платчастичного синькольпоклейзиса вызопредставлены на бригРисунке 51.адресРисунок 51 – Этапычастичного кольпоклейзисадваеПри выполнении пластики свища лоскутомиз луковично-губчатоймышцывродеаносчтоб(лоскутомушивали дефект мочевого пузыря,а дефектстенкивкругархивМарциуса)синьплатврозьвлагалищаоставлялиоткрытымдля выполненияэтогоедваболетроппестфпластики.актвыПослезоавторвсюнамечалиду198вертикальныйразрезмалойполовойгубы(Рисунок52).ядровтроевестиагентвездрелвпрокРисунок 52 – Ушиваниедефектамочевогопузыряи планированиеразрезамалойвродеаносчтобвкругархивсиньплатполовойгубыдля доступак луковично-губчатоймышцеврозьедваболетроппестСледующим этапом вертикально рассекалималуюполовуюгубу,обнажаливродеаносчтобвкругархивлуковично-губчатуюмышцус покрывающейее жировойклетчаткой(Рисуноксиньплатврозьедваболетроп53).состоящийиз всюмышцыс жировойклетчаткойи частьюпестфМобилизовалиактвылоскут,зоавтордуядровтроевестилуковицыпреддверия.Лоскутимелкровоснабжениес помощьюглубокойагентвездрелвпроквитоквпорусбойпромежностнойветвинаружнойполовойартерии,входящейв мышцувблизибратьпораагентгербвидуучетпорачтобместа ее прикрепления.Мышцупересекалиу ношпереднегоконцаи оценивалиеевидувзносестьаедвакрахмодажизнеспособность.Тупымпутемтуннельверхнейчастидергбанксиньношформировалиатармвдольодавестивроденижнейветвикости,под нижсводомвлагалища,и проводиличерезнегобудтодергтемлобковойпкилаевпрокбудтоаносвдольмышечныйвестилоскуткипакдефекту.выборЛоскутбанкподшивалирелккраямвехадефектавремярассасывающейсянитью3–0.Для большейнадежностилоскутдополнительновтроебригвродебратьбратьеслитруподшивали к нижнейветвилобковойкостипротивоположнойстороны.Ранувитокреллвьдопестбазисчтобтропбином199малойполовойгубыдренаже.влагалищаушивалиедвавремярелвыодушивали на резиновомвозлеэтапнижРануебинтчутьчерезвсе слоистенки.братьсбойбанкРисунок 53 – ношВертикальноерассечениеполовойи выделениеанраввсюмалойдусбойбремгубыяактивлуковично-губчатоймышцырелактивЧреспузырный доступ применяли при обширныхсвищах.Пластикубазисвидуводпузырно-влагалищноговпорусвищамодачреспузырнымархивдоступомчутьвыполнялибудтовлитотомическомпри торгумеренном наклонеголовногоконцааносбиржположениианижбольнойеторгкипанравстола.
Еслисвищевойход времоткрывалсявблизиустьевмочеточников,восесбойяедваавнсвидуволюпроводиливычеткатетеризациюмочеточников.В мочевойпузырьбанкактивводвечнобиномустанавливали фазуретральныйкатетерФолея18 Ch с баллоном емкостью5 мл. Во бремвлагалищевводилибазисвпрокадресябинтрезиновый шар либопроводилиего тугоетампонирование.Операцию начиналиводавнскипатруфактсрединным или поперечным разрезомвнизуживота.В ранувводиликольцевойкрахтяганатевкругпестбратьранорасширитель.пузырь.и нижеавнсладыЗатем вскрывалиестьвымочевойборнатефВышеактвродебиржсвищевогоаотверстия ладынакладывали швы-держалки.Скальпелемвышеи нижебудетеслибанккилаизмысвищевогобремяотверстия рассекалимочевогопузыряна всю толщуи глубже,включаявечножстенкуитовзятьболебудеттарсиньвыборстенкувлагалища.Концыразрезовсоединяли(пунктирныелинии),вследкипасбойактиввтроеядровкругознучастокмочевого чтобпузыря темвокругсвищевогоиссекали(Рисунокпводвыотверстиязовдольвзятьлады54).мода200Рисунок 54 – Рассечениестенкимочевого пузыря вокруг свищевогоотверстиячутькипатягабанкДалее ножницами отделяли мочевойпузырьот стенкивлагалищаначутькипатягабанкпротяжении1–2 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
