Диссертация (1173200), страница 29

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 29)

Waaldijk[669]ластвзносбинтфПерваяактопакподразумевает выделение 3 типовсвищей:тип 1 – без бремзакрывающегомеханизма;натеторгявпорутип 2 – с биномзакрывающим механизмом;тип 3 – мочеточниковыеи другиевидубанкбинтнеобычныеПри этомтип 2 делитсяна подтипы:A – без всюсуб/тотальноговездношсвищи.асбойупорчтобдувовлечениявовлечениемкаждыйиз измыних, вбазисбиномуретры, B – с мсуб/тотальнымаяквдоетемуретры;павтор178своюочередь,можетиметьдва варианта:a – без циркулярногодефекта,b – свпроквкругбудетвехавитоккрахвестициркулярным дефектом.Кромеэтого,в ладыданной классификациивсе свищивкилавпоруеслитроптропбиржазависимостиот размерадефектамогутна 4 вида:малые (<2втроеопакмодаадресагентбыть подразделенысиньплатсм), средние (2–3 см), большие (4–5 см) и обширные (≥6 см) .

Другая, болеепоздняя,классификацияJ.T.Goh[350] допускает 4 типасвищей:тип 1 –крахадресдергупордистальный крайсвищарасположен на расстоянии>3,5см от всюнаружноговноьвноьдергвозледубиржаотверстия2,5–3,5 см; тип 3 – на ношрасстоянии1,5–братьвыодуретры; тип 2 – на расстоянииедваа2,5 см; тип 4 – на расстоянии <1,5 см.

Автор по размерамдефектасвищейвкругпествследвыделяет 3 вида:a – <1,5 см в наибольшемизмерении;b – 1,5–3,0 c – >3,0взноседватарвыодсм. Помимо этого,в фданнойклассификациив зависимостиот степенибазисонднравмаякдергфрубцеванияактрассматривают 3 вариантасвищей:I – отсутствие или наличие только мягкогосбойвпрокбиномфиброза ( вокруг свища и/или влагалища) и/илидлинавлагалища≥6 см,ознвдоекрахнормальная емкость мочевого волюпузыря; II – умеренный или тяжелый фиброз(всеговокруг свища и/или влагалища) и/или уменьшение длины влагалищаи/илиестьактивемкостиIIIактивестьмочевого пузыря;темп– особые обстоятельства (пострадиационныеизменения, вовлечение мочеточника, циркулярный свищ, предыдущие операции ит.д.).едваКроме этих систем, существуетеще выотечественнаяклассификациятягазотармочекишечных свищей,В.С.Рябинскими В.Н.модафпредложеннаяондбудтогербвследладыСтепановым [146;упоризмы160].Согласноданнойклассификациисвищиможно разделить на врожденныеикипадерггербавнсавторвитокприобретенные.заемКврожденнымвдоеотносятсяедванечастотягавстречающиесяплатретроректальныеи пузырно-ректальныесвищиу новорожденных,обычновадрескипааноседвакрахсочетании с выатрезиейзаднегопроходаи прямойкишки.Несравнимобольшуючетболеавнструавнснравбуднифактгруппу всюсоставляютбольныес приобретеннымисвищами.Срединих выделяютдуводеслиадресбазисбуднивремятравматические,спонтанныеи ношартифициальные.Причинойвтроевезданравбиномтравматическихмочекишечныхмогутбытовая,производственная,транспортнаяибудтовремсвищейязаемвсюбытьдувпрокесливкругоперационная травмы.Спонтанныемочекишечныесвищивозникаюткакдатнатекрахактивеслибремяследствиеопакосложненийзаемгнойно-воспалительногозвукхарактераводубольныхбиномсзаболеваниями органовили кишечника.Средиурологическихбудниволюмочевой системытрувечновкругвкругбремя179причинсвищейнаиболеечастые– калькулезныйбинтознспонтанных фпочечно-кишечныхондвпорусбойвитоквзятьили туберкулезныйпионефроз,абсцесспочки,нагноениепростыхкистпочки.пораучетавторвзносвзносвосеавнспораОбразовавшийсяоколопочечныйили окололоханочныйабсцессзавершаетсявнизумодаавнсучетбудетпрорывом гнояв нижпросветМожеттакженепосредственнаявпрокефкишки.азчтобврозьжформироватьсяитонравфактсвязьпочкис кишкой.являютсябратьвечнокрахвсюАртифициальныедуфмочекишечныеактизмысвищиоевтррезультатомволюсознательногокипаформированиямаякхирургомвдольвременногофонд(илинатепостоянного) свищадля отведениямочииз мочевогов прямуюболевследтропторгношпузыряаесливосюкишку принижеразличныхситуациях.впоруадресДля диагностики мочеполовых свищейиспользуютсяследующиеметоды:еслибригестьвпоруизучениежалоби данныханамнеза,физикальное(преждекипавследбудетавнсбуднижобследованиеитовдругвсювсего,дувлагалищноеисследование),анализиз выполовыхпутейи дренажныхнраввдольсбойвыжидкостиборчеттягарапструбокна креатинини мочевинудля фдифференциациимочиот другихпестводводактвкругвноьбиологическихсубстанций,тестс биноминтрапузырным бремвведениемметиленовоготропмодаестьягербсинего,впоруретрограднаямаякимикционнаяагентцистоуретрография,ознфистулография,упорэкскреторнаяурография,ретрограднаяУЗИ,тарбазисвродезаемуретеропиелография, вагинография,датвидуКТ , МРТ, цистоскопия, хромоцистоскопия,вагиноскопия,гистероскопия[13;адресознадрес116; 149; 399;656].оргттруСамопроизвольное закрытие мочеполовых свищейвстречаетсякрайневтроетропадресредко,и такойможетбытьдостигнутприблизительнов 5–39%случаеввпрокугвдрвыэффектзотропводчтобболебремяархивтолькопри малыхразмерах(какправило,менее5 мм),доброкачественномавторядровдоееслимаяквследвзноседвахарактереи раннихсрокахобразованияза счетдренированиявехавследбригвзятьмсвищаодавехаждлительногоитоторгмочевогопузыря(от 2 до 8 недель)и другихконсервативных[109; 133; 262; вы445;везддатбратьвследнатечет461].П оэтому основным методом лечениягенитальныхсвищейостаетсяядродатвсеговнизуядрохирургическое вмешательство.Общимиоперативноголечениябратьестьизмыпринципамивозлечтоббиноммочеполовыхсвищейявляются:1) соблюдениесроковоперацииактивядроболеболеторграпстемпослепобразования2–3 месяцевпослеи выхирургическихархивизмысвищей (не ранеебратьласттропбиржакушерскихаборслучаев, не времранее12 месяцев– послелучевойтерапии);2) нижобеспечениехорошегоябригнравтропводепествычетобзоразоныхирургическихманипуляций;3) выбороптимальногодоступабуднивпроквноьопаксбойкипадерг(доступзависитот опытаэтиологии,размераи локализации4)чутьвидуавторбремхирурга,ятрубудниэтапфсвища);акт180использованиеинструментов;5) мобилизациявдольтемспециальныхпвследкрахзаеморганов; 6) полноедергиссечениерубцовойткании анатомическоеразделениевовлеченныхполостейопакпоравкругзаеместьбратьвродеорганов;7) выотсутствиенатяжениясшиваемыхзакрытиебратьзовитоквзятьладытканей; 8) нижпослойноееврозьсвища;9) водонепроницаемостьшва;10) использованиеболеврозьдатвозлеладылоскутов или графтовчтоб(сальник,для разделениястенокпораженныхорганов;выборболебиноммышцы и др.)буднитармаякестьторгшовного материала м(предпочтительнынитиво биномвсех случаяходанижрассасывающиесяевечномочеполовых свищей); 12) адекватное дренирование мочевыводящихпутейдо 2–внизуедва3 маякнедель [86; 445; 562].Для пузырно-влагалищных свищей влагалищный доступ является наиболеенравраспространенным[128; 134; 461; 521;дергвродебином672].

Показаниями для влагалищноготропдоступаявляются:свищи,расположенныевдалиот устьевдергтемпвноьвродевзносестьизмымочеточника; большиечтобсвищи,граничащиес устьямимочеточников,но доступныедля осмотраиавторсбойкилавноьмаякзвуккатетеризацииядросостороныбиржавлагалищатроп[343].Наибольшейпопулярностью,доступностью и эффективностьюотличаетсяклассическийвариантиссеченияедваактивчтобупорактивфиброзного кольца,мобилизацияна 1,0–1,5см пузырнойи влагалищнойстеноксрелвитоквзносболеядроводвызопослойнымих раздельнымушиванием.Опасностиповрежденияили обоихкилаэтапрапсвехавзятьбиржодногоаархивустьевмочеточниковможноизбежатьпутемих предварительнойкатетеризации.вечновкругедватропбудетводбудтоВысокойотличаетсяметодикаушиванияразобщенныхстеноквдоевырезультативностьючетвдоевзнострубуднибуднис вызопредварительно введеннымв свищкатетеромФолея.баллономвтроесинькилавтроефРаздутымазавторкатетерамочепузырно-влагалищныйкомплексс умереннымнатяжениемподаетсятягакипабригупорбудниупорв рану,освежаютсяраздельными[128].В случаетарвнизуволюкрая и ушиваютсявдольопакфшвамиондневозможности сопоставлениякраевпослеиссечениясвищаиспользуютсявтроевездвремраныявпроккрахвсеготарразличныеаутологичныеили аллографты,возмещающиеимеющийсявозлевродетемлоскутыпвдоебригмаякдефициттканей.Чащевсегоиспользуетсялоскутиз измыбольшойвдоероптпеставторвпроквсюмышечно-жировойдувдругполовой губыМарциуса)[134; 307; 343].торгф(лоскутондедвабремяЧреспузырный/трансабдоминальный доступ используется у выбольныхсчетобширнымиили осложненнымисвищами(с одновременнымвовлечениемучетэтапвитокводопакмочеточника)при близостимочеточниковк краюсвищевогоотверстия.адресэтаптемустьяпвзносвпрокнравтруПоказаниями к абдоминальномуслужат:вскрытиягербмдоступуодавехабиржнеобходимостьаодерввыод181брюшнойполостидля выполнениясопутствующихопераций;обширныеедватарвпроквродевнизупоражсвищи;итовысокие и втянутыепри пораузком влагалище;вовлечениеластнижсвищиевездвоселадымочеточников;волюмножественныесвищи[128; 665].

По итогаммета-анализа,в 2017адрестропбудтозвукжпроведенногоитодерггодувремяB.Bodner-Adleretal.[434],успеххирургическоговолюлечениябригдоброкачественных(неонкологическойсвищейсиньдергвыэтиологии)борвыпузырно-влагалищныхзобинтс волюпомощью влагалищного доступа составил в биржсреднем93,82%(95%ДИ=89,96–аавнснатеопак97,49%), а чреспузырного– 97,05%при медианевестисиньвсю(95%дувыДИ=94,55–99,18%)четчтобпослеоперационногосрокамесяцев.болеупорвынаблюденийчетф19,7актсбойОперативноелечениеуретро-влагалищныхсвищейвсегоосуществляетсятруисключительновлагалищнымОсновныеэтапыоперациивключаютввестиопакфдоступом.ондвезднатеврозьтарсебя адресразделение тканейуретрыи влагалища,иссечениесвищевогоходаиупорознплатболетарбудетжитопослойноеушиваниетканей.Операциявсегдас дефицитомвездвнизуагентрапсфпочтиазвосебремсопряженаябудеттканей.Это обстоятельствопотребоватьиспользованиедополнительныхрапснатенижможетечтобврозьознлоскутов тканей,в частности,лоскутаМарциуса.По даннымврозьводядрогербвследвосюработ темпоследнихпладылет,успешноезакрытиесвищейэтоготипав волюрезультате оперативноголечениячтобкилааносдатвзносбудеткипамодабылодостигнутов 82–99%случаев,примерно в 50% случаевоно сопровождалосьвтроесиньархивавторплатвноьразвитиемстрессовогонедержаниямочиили обструктивногоэтаппестбудтовдоебратьжмочеиспусканияито[30; 76; 268; 627].авнсПри мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствииадекватногооттокаэтапвезднатемочииз почкина сторонепоражениябольныхследуетоперироватьедвавзятьвноьактиввидурелвидуизмыспустя 4–5недельпослеформированиясвища,чтобыне ждопуститьпочки.труознвозлеводсбойитобиржгибелиавдольСамопроизвольное закрытиемочеточниково-влагалищныхфистулчащевсегобратьплатласткрахвездвычетсвязанос потерейфункциипочкина биржсторонепоражения.видавзятьвноьеслирелаестьбиржВыборавзносоперативноговызовмешательствавосюзависит,учетпреждемодавсего,чутьотлокализацииврозьипротяженностиПри мочеточниково-влагалищныхсвищахболевыдефектаборфмочеточника.актторгсбойпроводитсязаключающаясяв высоединениимочевогопузыряиавторбремоперация,ядергборгербадресмочеточника.Вариантсоединениябудетзависетьот крахуровня поврежденияопаквозлеархивознвзятьактивмочеточника.Операциячащевсегочерезбрюшную–гербпорабригбригфвыполняетсяондактивбудетволюполость, режеэтапчерез забрюшинноеОсновнойметодикой,направленнойнатяганошпространство.аактиведвабудтобином182восстановлениеоттокамочипо жпораженномумочеточнику,взносводкилаитовзятьволюявляется операциябазисБоари,при выкоторойсформированныйлоскутиз вымочевогопузырясоединяютсвосезобанкбинтборрапседваучасткоммочеточникаместапоражения.послеоперационноговодучетвывышечетчутьвнизуизмыСрокикипадренированияпузырясоставляютдней.Выполнениеданнойврозьбиржмочевогоанатевнизуврем10–12яагентбинтплатоперациибиржавозможнофактипридвустороннемфазхарактерефактпоражения,биномаееэффективность достаточновысокаи достигает90–95%.При невозможностиэтапесливпорунатевитокладывыполненияреконструктивно-пластическойпри выраженныхтягачутьзаемоперации, а такжевдругупорнарушенияхфункцииможетбытьвыполненанефрэктомия,внизупествосюпочкиупорластчутьвзносвыкотораяборизбавляетбольныхот всювыделениямочииз вывлагалища[134].вродетрудутропчетДля закрытия пузырно-маточных свищейдоступосуществляетсясверхубанкадреспоратручерезмочевойпузырьили брюшнуюполость[134].синьестьчтобкипабудниВ вышеуказанном систематическом обзорелитературыC.J.

Характеристики

Список файлов диссертации