Диссертация (1173200), страница 25
Текст из файла (страница 25)
[514] этот симптомвстречаетсяв среднемв 14% случаев.Низкийбратьзвуквехаводчтобпроцент биржуказанногопобочногоэффектав волюнашем исследованииможетбытьачтобвдольболеучетядроладыобъясненсовершеннойи адекватнымпроведениемпоравдольвремхирургическойябремтехникойяторгвпрокпослеоперационнойреабилитациитропчутьнижпациенток.еДля оценки взаимосвязи различныхпозднихедваизмыпараметров и бремрискаяфразвитияондвсегопослеоперационныхосложненийнамибыл ношвыполненоднофакторныйанализснравбратьсиньаедварапсвключениемтех же признаков,которыебылииспользованыпри ладыизучении ихбратьзвуквехаводчтобкорреляции с эффективностьюкоррекцииИМТ,количествочтобвдольволюпролапса: возраст,болеучетядробиржавлагалищныхродов,в анамнезе,операцияпо поводупролапсавпоравдольвремгистерэктомияябремяторгвпроктропанамнезе,тазовогопролапсапо системеPOP-Qи вдоеобъем восюхирургическогочутьнижстадияееслибригознпестопыта.При биномэтом выданныйанализбратьчеттягабиномпроведен на общейсиньизмывыборке жпациентов.ито156Полученныеданныевключеныв Таблицу35.болечтоббуднирелТаблица 35 – ФакторырискапозднихпослеоперационныхосложненийпослепестнатебудетестьвсегорелоперативногопролапсатазовыхоргановчутьвылеченияодестьавторкрахПредоперационныепараметрыи их градацииВозникновениеосложнения,n (%)ДаВозраст:>60 лет≤60 летИМТ:≥30 кг/м2<30 кг/м2Количество родов:≥21pНетОднофакторныйанализОШ (95% ДИ)возникновениябудетосложнениявродеp24 (6,3%)8 (6,0%)253 (93,7%)>0,0591 (94,0%)1,08 (0,94–1,19)>0,055 (6,4%)27 (6,2%)50 (93,6%)>0,05294 (93,8%)1,09 (0,96–1,21)>0,0525 (6,5%)7 (5,2%)261 (93,5%)>0,0583 (94,8%)1,14 (1,01–1,26)>0,05Гистерэктомия ванамнезе:ДаНет14 (6,8%)18 (5,8%)141 (93,2%)>0,05203 (94,2%)1,11 (0,99–1,23)>0,05Операция по поводупролапсав анамнезе:будетвродеДаНет5 (6,8%)27 (5,8%)54 (93,2%)>0,05290 (94,2%)0,99 (0,85–1,10)>0,0526 (7,1%)6 (2,9%)270 (92,9%)>0,0574 (97,1%)1,19 (1,04–1,31)>0,0518 (8,5%)14 (4,6%)132 (91,5%)212 (95,4%)2,07 (1,87–2,29)<0,05Стадия пролапса:III–IVIIОпыт хирурга:<200 операций≥200 операций<0,05Таким образом, только хирургическийопытстатистическибудетвродевсюоказываетдуэтапзначимоевлияниена биномриск возникновенияпослеоперационныхосложнений.Этобанкпествидудергучетобстоятельство,как уже былополучилоподтверждениево вымногихвозлеопакфотмечено,актчтобвтроезодругихисследованиях.Именнобольшомухирургическомуопытувозлевосевитоквыблагодарячетводкипатропудалось,втроевомногом,вычетсвестивродекминимумуедвавероятностьжитовышеуказанныхсбойпослеоперационных осложненийи добитьсявысокихпоказателейбезопасностиивзносвдоекрахопактропвызоэффективностиплатоперативногонателечениявыодпролапсавзносиспользованиемтрансвагинальныхсетчатыхпротезов.вдругпествозлезвуктазовыхопакоргановвзносс157ГЛАВА 3.
ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯТАЗОВОГООТДЕЛАвдоеводядроМОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫУ темЖЕНЩИН:банкпжитоСТРИКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКОВ И МОЧЕПОЛОВЫЕСВИЩИвдоевод3.1. ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ О ЯТРОГЕННЫХСТРИКТУРАХвдоеводМОЧЕТОЧНИКОВодряМочеточники из-за их времнепосредственнойблизостик жизненноважнымяучетбанкрелорганамбрюшнойи нижтазовойоченьчастоятрогеннойвосеоядребремполостейявноьтрувсюподвергаютсядуласттравме.Так,по заемданным H.
Abboudiet al. [647], 75% всехтравматическихдергтруархивпораповрежденийносятятрогенныйПри этомпорабреммочеточникаявследкилафхарактер.азкилабремранениеямочеточникапроисходитв его тазовомотделе– до 80% случаевтягаагентбиномнаиболее частобуднигербвестивслед[214].Средиятрогенныхповреждениймочеточникаведущееместобригбудетучетфпричинактпестсиньнатебазисзанимают гинекологическиеоперативные (главным образом, лапароскопические)водвзностемпвмешательства,долякоторыхсоставляет52–82%в структуреятрогеннойтравмыбудникрахторгбгервпоруеслиадресвзятьмочеточника[97; 156; 211; 257;604;629;655].Кроме того, подобныезвуканосвнизукилабратьмаякповреждения достаточномогутбригвычастооднраввызобыть вызваны колоректальными (прежденошавсего, вмешательства на прямойи сигмовиднойкишках)и урологическими (вбуднивзятьвдоеосновном, эндоскопическими процедурами) операциями.
Ятрогенная травмамочеточника может произойти в результате различных механизмов:будетвсюперевязкидуили ядроперегиба, разрушения вследствие клипирования,частичного или полногобазиспересечения,термической травмы или ишемии из-за деваскуляризации волю[311; лады442;втрое660].В качестве биномосновных фактороврискаятрогенной травмы мочеточникаводадресболерассматриваютусловия, которые изменяют нормальную анатомию,труволютакиенапример, обширные злокачественные опухоли, предыдущие операции илиоблучение в этойзоне,дивертикулез, эндометриоз, увеличенные яичники,возлебудторапсаномалии развития, воспалительные заболеваниятазовыхорганови массивныевзносавнсводзвуккровотечения заем[361; ж442;484].О последствиях ятрогенногоповрежденияиточутьвечномодавыбор158мочеточниковможносудитьпо даннымсистематическогоC.
De Cicco et alвехасиньрапстараностемобзорап. [360], согласно которому26,9% наблюдений исходом такойтравмысталивездвитокчутьядростриктуры мочеточников или мочеполовые свищи.Единственным эффективным методом лечениястриктур(облитераций)веститоргвноьмочеточникаявляетсяхирургическаяК основнымвариантамнатекилаестьмкоррекция.одавзносвозлеоперативноговнизулеченияпестстриктурбиноммочеточникачтобразличноймаяклокализациикилаипротяженностиможноотнестиметоды:баллоннаякрахвехапоравремследующиеяплатядрофдилатация,азэндоуретеротомия,трустентированиемочеточника,взятьбремяуретероуретероанастомоз,заемтрансуретероуретероанастомоз, взятьуретероцистоанастомоз, уретероцистопластика повызоBoari, уретеропиелоанастомоз, уретерокаликоанастомоз, использование вылоскутачетслизистойзамещениемочеточникааутотрансплантацияпочкивдоевыщеки,зоупордергбиржкишечником,аадресвезд[26; 41; 60; 61; 257;427].естьж318;итокипаБаллонная дилатация с последующейустановкой мочеточникового стента вбратьтечениевноь3–6недельзвукможетдергбытьбазисдостаточноводуспешноархивпримененавсегокакпервоначальнаялечебнаяопцияпри коротких( <1 см) и нелучевых стриктурахвидуболевестиболечтобмочеточника.Успехданного вмешательства при отмеченныххарактеристикахвдоеаноскилачтобстриктур мочеточникаможетсоставить33–100%,при стриктурахархиввдольвноьплатволюоднакокрахзаемпротяженностьюболее2 см синьуспех леченияможетравен0% всю[317].водвследвзносвзносбиржбытьаболедуЭндоуретеротомия может быть выполненас помощьюхолодногоножа,упоркилабазисознэлектрохирургическогозондаили лазерноговолокна.При непротяженныхтропкилаопакплатвоседоброкачественныхстриктурахмочеточникаэндоуретеротомияпродемонстрировала более высокий показатель успеха лечения,чем баллоннаякрахдилатация.
Обобщая результаты серииработпоследнихдесятилетий,можновтроесбойвсегобудетгербзаключить,агентчтоэндоуретеротомиивноьприкороткихвсегоколеблетсябремянелучевыхучетвдиапазонесиньстриктурахвозле55–85%эффективностьядропримедианепослеоперационногонаблюдениядо 20–27месяцев.Плохой прогноз лечения притруядротарнатепримененииэндоуретеротомии связан с такимикритериями,как нарушениеводвестивдолькипафункции почки (<25% суммарной функции), длинные стриктуры (>1–2 см) ивыраженное сужение просвета мочеточника (<1 мм).
Следует добавить, что в159мировой литературечислоисследований,впрокволюпредставлено ограниченноебригвнизубинтизмыоснованныхволюнадолгосрочныхмодарезультатахнрависпользованиясбойэндоуретеротомииупорутакихтрупациентов.В любомслучае,необходимопонимать,что выпослебуднивзносвозлебратьестьодбремрассеченияястриктуры мочеточниканеизбежнопроисходитразвитиефибрознойвдольвтроевтроевыповторноезотягавсегофазтканичереза иногдаи лет.Поэтомус большойвероятностьюкипавзносбремнесколькоявымесяцев,четмодатругербвозлееслиможнопредположить,что при болеедлительномнаблюдениивозрастаетчастотатарвдругбудетластчутьбазисластрецидивапослеэндоуретеротомиивдользаемстриктуры мочеточникапестархиввдольбином[316; 317].авнсШирокое использование с 1978годаJJ-стента оказало революционноекипаводвлияниена лечениехроническихнарушенийуродинамикимочевыхзвуквидубратьрелнравфверхнихактупорпутей,на ношфонестриктурыприменениевтроетемвозникающихпатруношмочеточника.абиномКроме того,нравадресстентане ограничиваетсядлиноймочеточника.Измененияввезддатвследжстриктурыитозвукавнсконструкциибиномиэволюциякилабиоматериаловавнсулучшилипестэффективностьтаридолговечностьстентов,а такжепозволилисвестик минимумуэффектыупоравнсбригсбойрапсвпорумпобочныеодамодапроцедуры.Однакомочеточниковыйстентявляетсялишьвременнойибуднипестактивагентнатеесливодфмеройактможеттолькос цельюдекомпрессииверхнихмочевыхпутейдовдоебиномбыть использованзвукпестядропестагентвдоебуднипланирования фокончательноговарианталечения.С ф2006годаиспользуютактводэтапактвзносводвызометаллические стентыс бремпамятьюформы(« Resonance», «Memokath», «Allium»,внизуявестибремя«Uventa» и др.), которыепозволяютболеедлительноедренированиевтроевехавыобеспечитьодбуднибинттруверхнихмочевыхпутейи показалирезультатыпобратьнателаставнсфдостаточноазбремхорошиеядергдостижениюпроходимости стриктуры мочеточника.
Однакодля металлическихдергвосечутьстентовтакжеприсущитакиенедостатки,как инкрустация,облитерацияитропвпроквнизуеслибригесливдольмиграцияв 10,7–18,9% наблюдений, что нарядус относительновысокойчутьпоракилавдольстоимостью ограничиваетприменениеданныхустройств[27; 121; 140; 187;206;аносагентэтапторгдатзвукизмы292;463;609].чутьвечновзносСуществуетбольшоеколичествовидовболеоткрытыхрелоперативныхвехавмешательств и их нижмодификацийдля фкоррекциистриктурыеактагентбиржмочеточника.атемпХирургическийподходво многомзависитот локализациистриктуры.Дляводэтапучетзвуквехачтобдистальных стриктур, требующих открытой операции, методом выбора биномслужитуретероцистоанастомоз по различной методике,что волюпозволяет бремкорригироватьвтроея160стриктурыпротяженностьюдо 3–5 см.
Другиеего жмодификации:пластикагербпествзноситомочеточника по жтипу« psoas hitch» (подвешивание задней стенкимочевогоитоестьодервпузыряк поясничноймышце)уретероцистопластика по Boari, – позволяютопакврозьагентвыполнить жкоррекциюстриктурыпри дефектахмочеточникаболее5 см вплотьдоитобратьреладресагентбудниволю10–15см при последнейтехнике[520;639;678].Залогомбригвитокознтягабригвосю671;биномвпроквыуспехаодуретероцистоанастомозавсюдуанастомоза,внизусчитаетсяагентполноценноеотсутствиеаносиссечениенатяженияводфиброзныхпестприучастков,учетсозданиишноаспатуляцияархивмочеточникаи адекватное послеоперационное дренирование мочевых фпутейнравонд[568].Заболеваниямочевогопузыря,связанныес высокимвнутрипузырнымядрокипавзятьучетвдруганосвпрокдавлениемивезднарушением функции выудержаниямочи,нейрогенный мочевойчетвестипузырь, являются противопоказаниемк уретероцистоанастомозу.Кроме того, неестьавторрекомендованов ыполнение этой операции выпослелучевойтерапиимочевогочутьзоболекрахпузыря или при наличиив анамнезеракамочевогопузыря.техникиагентаносводбудтогербжПрименениеитомаяк«psoas hitch» не показано при ограниченноймочевогопузыря,амаяктеммобильностипвследвечноуменьшениеемкостимочевогопузырязатрудняетприменениеметодикипо Boari.натевродевездзвуквзносплатводеслиПоэтомупри наличии любого из волютаких волюпризнаков, инфравезикальная обструкция,всегомалая фемкостьпузыря/высокоедавлениеили нейрогенныйакттрувосювнутрипузырноевнизуводмочевойпровестибригвитокпузырь, необходимовозлеводкипауродинамические исследованиябратьбиномпередоперациейдля определения объемапузыряспособности к удержанию мочивноьврозьчутьбазистем[315].пПо даннымсовременныхисследований,эффективностькоррекциидистальныхтарвдругвкругбинтмодавследстриктурс помощьюуретероцистоанастомозав различныхвдольвымочеточниказоестьвзносрелмодификациях находитсяв пределах85–100%[42;63; 81; 87; восю115; 243;645;учетвследвнизурапсестьбуднивы646].одладыДостижения последних лет в области лапароскопической и роботическойтехникипривелик тому,что практическивсе вышеуказанныереконструктивноэтапвезднатедваевзятьвноьпластические операциипри стриктурахмочеточникадостаточноактиввидурелвидуизмыуспешно могуттрубытьосуществленыс использованиемэтихметодикознвозлеводсбойжновейшихитобиржмалоинвазивныхавдоль[62; 64; 75; 141;186;286;344;392;400;552;553;557].в работе S.E.братьплатласткрахвездвзятьвноьеслирелбиржНапример,авычетElsamra et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
