Диссертация (1173200), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Техника выполнения реконструкциитазовогодна с выпомощьювзноспорачетсистемы«Prolift»(«Prolift+M»)сбойвдругвзносПоказанием для установки сетчатогоимплантатадля выреконструкциивзноспорачетпереднегоотделатазовогодна («Proliftanterior»,«Prolift+Manterior») служилосбойвдругвзносэтапэтапболеопущение переднейстенкивлагалищас формированиемцистоуретроцелеII–IVкиласбойнравторгкилавзносмаякстепени.кипаПоказанием для установки сетчатогопри реконструкцииадресвремимплантатаятропзаднегодна («Proliftposterior»,«Prolift+Mposterior») являлосьархиввыотделаборвсютазовогодуаодмвехаэтапопущениезаднейстенкивлагалищас формированиемэнтерои ректоцелеII–IVвитокмаякдерганоскипабудетедвачтобстепени.вездПоказанием к установке сетчатогодля полнойреконструкцииадресвремимплантатаятропархивтазового всю(«Prolift«Prolift+Mtotal») дна являлосьопущениеидумtotal»,одавехаэтапвитокмпереднейаяквыборзаднейстеноквлагалищаII–IVстепени,полноевыпадениематкии стенокдерганоскипабудетедвачтобвездпествзятьвлагалища.вычетОперацию выполняли в положениибольнойв позициидля литотомии,припораестьвноьтропэтомнемноговыступализа фкрайстола,а ногибылисогнутывкрахволюягодицыаносдатазаносвсегогербавтортазобедренных суставахпод естьуглом 90° по отношениюк биржплоскостистола.гербвтроеакрахвызоОбезболивание:перидуральнаяилиспинномозговаяпораанестезияестьлибовноьэндотрахеальныйнаркоз.тропкрах2.2.4.2.1.
Полная реконструкция тазовогодна системой« Prolift»пораестьс влагалищной гистерэктомиейПервым этапом выполняли влагалищнуюгистерэктомиюу 51 (13,6%)пораестьвноьпациенкитроппообщепринятойкрахметодике.волюПривыполнениианосгистерэктомиидатнеобходимым условиембылопроведениеперитонизациидля выпредотвращенияаносвсегогербавторзофазконтактасеткис кишечником.прошиванияи завязываниягербестьвтроебиржПослеакрахпестизмыкрестцово-127маточных и кардиальныхне срезали,а сохранялидля дальнейшейболевосюсвязок ниткиэтапвездрелврозьфиксациипротеза.порамаякВторым этапом выполняли восстановлениедефектатазовогодна.Начутькипатягабанкпереднююсо стороныразрезанакладывалитрикрахвыстенкучетфкультиактбиржвлагалищаапоравпрокбудниатравматических зажимадля контроляположениястенки28).вдоевозлевноьфпереднейактвозлевсю(РисунокдубинтношаРисунок 28 – Наложениеатравматическихзажимовна переднююстенкучутькипатягабанккрахвлагалища фпослегистерэктомииактбиржвагинальнойапоравычетЗатем проводили местную инфильтрационнуюанестезиюслизистойчутькипатягавлагалищаи подлежащихпо фсреднейи паравагинальногобанккрахвытканейчетактбиржлинииапорапространствас обеихДиссекциютканейначиналиот фразрезаивпрокбудниношсторон.авдоевозлевноьактпродолжалистенкивлагалищадо точки,на 3–4 смвозлевсювдольдубинтпестознношнаходящейсяапроксимальнееот рапсуретры, без вырассечениявлагалища.Послеэтоговтроезонижстенкиеагентэтапвосевыполняливидудвустороннюювродедиссекциюеслимочевогозаемпузырядатвлатеральномвидунаправлении, выпроникнувв паравагинальноепространство,что позволялоборврозьархивсиньжитопроследитьдугуфасциина всемпротяжении.Далеевкругизмысухожильнуюводопакнижтазаевпрокэтапторгопределялиточкувведенияпроводникас канюлей.Для выэтогопроводилинатебратьвездактиввследборбанк128пальпацию запирательноймембраныи сбойуказательным пальцемвнравдергизмымежду выбольшимодвидумодаобласти ее фиксациик нижнейветвилобковойкости.Местопересечениялинии,сбойбинтядроесливноьбинтбуднивдольвызопроведеннойдатгоризонтальноознчерезболеуретру,будтоспередне-медиальнымедвакраемкипазапирательногоотверстияслужилопервойточкой.Вторуюточкунаходилина 1будниводвнизувзносзвукнатекрахедвасм латеральнееи на 2 см ниже(Рисунок29).С восюпротивоположной сторонырапссбойтропгербвдоепоступали времаналогичнымобразом.яболебиржаРисунок 29 – Перваяи втораяточкивведенияпроводникас канюлейвеститоргвноьнатекилаестьВ этих точках делалиразрезкожидлиной4–5 мм.
Сначалапроводниксвеститоргвноьнатекилаестьканюлей проводиличерезпервуюточку.Для биномэтого при проведенииманипуляциивзносвозлевнизупестчтобмаякмодаслеваотносительнопациенткипроводникс времканюлейбралив правуюакилакрахвехапораяплатядрофруку,азуказательныйлевойв паравагинальноедотрубремпалецявзятьзаемруки вывводилизовзятьвыпространствочетвнутреннейзапирательноймембраны(с противоположнойвдоевыповерхностизоупордергбиржслевааадресстороны– наоборот).проводниканаправляликнизуи медиальнотак,вездестьжКончикитокипааносознтарагент129чтобыон вышелв паравагинальноепространство,перфорировавзапирательнуюпествдругадресбратьсиньпорамембрануи бремвнутреннююзапирательнуюмышцучерезсухожильнуюфасциивсегояавнсвосесбойтягатемдугупвродетазана 1 см кзадиот лобковойкости.Проведениевитокпестбанкнравпораволюинструмента постоянноестьконтролировалипальцемруки,в паравагинальноепространство.бригвдоеадресвывведеннымзобуднирапсПослекак кончикс канюлейв зонедиссекциидергвытого,одеслижпроводникаитобинтжпоявилсяитовидуестьвлагалища,проводникудаляличтобыпри этомканюляне сместилась.бинтплатагентфаккуратно,азбратьесливнизуопакДалее в восюканюлю вводилисетчатогопротезаластизмыустройство для проведениявнизуплатвсегоизмыпетлевымбиржаконцом,которыйвытягивалинаружустенкивлагалищарукойилипоравозлеавтортрупорачерез разрездатбригвитоквдольпри помощи(Рисунок30)вродевреминструментаяестьРисунок 30 – измыСхема поэтапноговведенияэлементов« Prolift»аносвпрокесливысистемызо130Через петлю устройства для измыпроведения сеткивводилиего проксимальныйаносвпрокесликонец, и в жтакомсостоянииего фиксировалик хирургическомубельюдляитобуднитарвзносвпроквызопредотвращенияего смещенияпри установкедругих(Рисунок31).Сэтапрапсвсегоплатфканюльазядронравпротивоположнойаналогичныеприемы.ознвысторонызовывыполняличетбанквнизуРисунок 31 – Фиксацияканюлии фустройствадля проведениясеткибригвдругондпестбудтоЗатем проводник с канюлейпроводиливторуюточку,но в этомбригвдругфчерезондпестбудтонравслучаепроводниканаправляликнизутак,чтобыон жвышелнасиньвыкончикодбратьэтапаносводеслиитосухожильнойдугефасциитазана 1 см кпередиот седалищнойости,вдругврозьавторадреснраввследбанкперфорировавзапирательнуюи жвнутреннююзапирательнуюмышцу.агентпоравымембранузоитобратьболеПроведениеинструментапостоянноконтролировалипальцемруки,введеннымвкилавдоеархивавторластврозьбригпаравагинальное пространство.Послетого,как кончикпроводникас канюлейвестивродекипаознвидуучеттемппоявилсяв зонедиссекциивлагалища,проводникчтобыпричутьпествродеядросбойактивудаляли аккуратно,вечночтобэтом канюляне высместилась.Далеев канюлювводиливидуодестьядронатеучетустройство для проведенияболемаяксетчатогопротезапетлевымконцом,которыйвытягивалинаружучерезразрезбазискилабригархивкилабанкбинтвродесиньстенкивлагалищарукойили при помощиинструментаи фиксироваликкилаестьвдольгербвзятьсиньхирургическомубелью.С ношпротивоположнойстороныопакпораачутьладывыполняли аналогичныерапс131действия.пораСледующимэтапомнакладывалитриатравматическихавторзажимавитокнаслизистуюзаднейстенкивлагалищапо темсрединной(Рисунокплатрапсвечнопестпфлинииондтрувы32).зоРисунок 32 – Наложениеатравматическихзажимовна заднююстенкувлагалищаавторвитокплатрапсвечнопестпосле фвагинальнойгистерэктомииондтрутемпПроводили местную инфильтрационную анестезиюслизистойвлагалища,авторвитокплатподлежащихтканейи ректовагинальногос фобеихсторон.рапсвечнопесттемпространствапондтрувыПослезочегозаднююстенкувлагалищапо среднейлиниина протяжениикипавзноструадресвсюрассекалидунравпествследдистальнойполовиныдо вульвы.Тупыми острымядровзятьнатегербнравношспособомавыаккуратноборвыотделялизопрямуюкишкуот всюстенкивлагалища.продолжалиот вульвыдогербпакодутягавыДиссекциюодархиввпоруразрезавлагалищапри гистерэктомии.Послеэтогопроводилидиссекциюкрахвездвзятьвестимаякрелбазиспараректальногопространстваи пространствамышцей,поднимающейагентавторластношмеждуапоравитокзаднийпроход,и прямойкишкойдо седалищнойостии ношкрестцово-остистойадресархивдергтягаторгдатасвязкис обеихЗатемопределялитретьюточкупроводникасестьболефсторон.ондчутьводактиввпрокмвведенияодаесликанюлей,которуюнаходилина 3 см латеральнееи на 3 см нижеанальногобудтовпроквидубратьвдругмодаотверстияс обеихсторон(Рисунок33).витоквидурелдергторг132Рисунок 33 – Третьяточкавведенияпроводникас канюлейестьавнскрахтарводВ этих точках фпроводилиразрезыкожидлинной4–5 мм, нижчерезкоторыеактнравсбойвосеесбойвводилипроводникис канюлей.Для этогопри проведенииманипуляциислевабуднидатмаякдергбратьвидувследотносительнопациенткив правуюбралипроводникс канюлей,асиньвдругадресвосерукувосемаякпестуказательныйпалецлевойв параректальноепространстводобазисядровестиношрукиавывводиличетсиньмодакрестцово-остистой– наоборот),платношсвязкиаизмыслева (с измыпротивоположной стороныкилаедваотодвигаяпри этомпрямуюкишкудля предотвращенияеевитоквездболедергизмымедиальноедваповреждения.Проводникнаправляликверхупод углом45° к вертикальнойлинииторгвестиводнравтропядромодатак,чтобыкончикинструментав фпараректальноепространствочерезбанкавтормодавитоквремвышеляондводвидукрестцово-остистую связкуна 3–4 см медиальнееседалищнойости.видурелдатвдоевыПроведениечетнижеинструментажитопостояннопораконтролироваливолюпальцемводруки,вычетвведеннымтягавпараректальноепространство.Послетого,как кончикпроводникас канюлейвездвдругавнсопакчутьбазисболепоявился в темзонедиссекциипроводникаккуратно,чтобыприпаносношвлагалища,ачтобвыудалялиборбиномрелволюэтом канюляне сместилась.Далеев биномканюлю вводилиустройстводля фпроведениядергчтобупоредвакилаазбиномсетчатогопротезапетлевымкоторыйвытягивалинаружуразрезвдоепоравпрокнижконцом,еластнатеадресмчерезодакипастенки влагалищарукойили при помощиинструментаи фиксироваликдаттрувехабремявидуфондхирургическомубелью.С волюпротивоположной ладыстороны выполнялинатедергэтапвреманалогичныеядействия34).болевы(Рисунокзорел133Рисунок 34 – ладыСхема жпоэтапноговведенияэлементовсистемы« Prolift» черезитоврозьупорчтобтретью точкуагентПосле того, как все ладыканюли с житоустройствами для проведениябыливрозьупорустановлены,начиналиустановкусетчатогоПредварительночтобагентадресмполногоаяквдоевыпротеза.зогербпротезрасправлялина стерильномстоликедля правильногоопределенияеговечнорапсвтроеаносопакадрессегментов (Рисунок35).Переднийсегмент,состоящийиз четырехсимметричныхрелядробригболедергядроавторзаемпрямыхполосок,устанавливалив пузырно-влагалищноепространство.Заднийядроопакболевездвозлевродесегмент,из времдвухсимметричныхизогнутыхполосок,устанавливаливвдольфсостоящийндояводвехавкругпестректо-вагинальное пространство.Междунимирасполагалисреднийбезбудетвпорувследвдоемаякбиржсегментафондполосоки фиксировалик областивлагалища.взятьавторвпорувсюверхушкидугерб134Рисунок 35 – Схемасистемы« Prolift total»вноьвзятьУстановку протеза начинали с переднегосегментавноьвзятьвычерезборфканюлю,азрасположенную в первойвведения.Для этогозахватывалибратьбиржточкеавсеговкругкиласювокрайнюювремяполоскупереднегосегментас фоднойв устройстводля проведенияядроболеторгактбиржстороныарелознпротеза,при этомдистальныйконецполоскипроделив измыпетлю устройствадлябратьвдольмодакипабанквидувитокпроведения на 2–2,5см для предотвращениясоскальзыванияпри проведениивпорувосевечнопоравремячерезканюлю(Рисунокестьтарвестиф36).актРисунок 36 – Схемазахватадистальногоконцав петлюбратьпестмаякбудетфпротезаондвдольсбойустройства дляпроведенияпротезаплатавнсЗатем, аккуратно потягивая братьустройство для проведенияпротеза,полоскупестмаякбудетсетки вытягиваличерезканюлюнаружу37).С мпротивоположнойвдольсбойплатавнсврем(Рисунокявзносодафондстороныпоступалианалогичнымобразом.же приемомпроводиливозлекипавродебанкбиржТакимаадресбанкоставшиесядве полоскипереднегосегментачерезвторыевведенияиядромодавдоеавторкрахбуднитемточкипбрать135полоскиканюли,расположенныев ношягодичнойгербвидузаднего высегментачетвычереззоводтруавосюобласти.Рисунок 37 – Схемавытягиванияпротезанаружувдругбанктемполоскипдатвремявосючерез канюлюагентПосле проведения всех полосокпереднийсвободно(безвдругбанктемсегментпдатвремявосюнатяжения)располагалсяпод мочевымпузырем,имеяс латеральныхсторонконтактсагентсиньядробратьавнсвследвозлесухожильнойтаза.В результатеэтихдействийзаднийсегментядроизмыдугой бремфасцииясбойчутьучетвдольсиньвосерасполагался над прямойкишкой,а его восюлатеральные края– у верхнейвноьластсиньвпрокношаповерхностимышц,поднимающихпроход.выступающийзарапсвсеговзносношзаднийавнизубиномКрай протеза,ознтрувульварноеСреднийсегментпротезаоказывалсяв областиопакфкольцо,азвыобрезали.зовдругболетропчутьводверхушкивлагалища.При этомпротезс полоскаминевноьбудтодатбремследили,яфчтобыондтарвечноперекручивался.Убедившисьв правильномрасположенииквосетрувдольэтапизмыпротеза, приступаливзносушиваниюразреза.междусобойсвязываликрестцово-маточныебудниврозьбремСначалаярелавнсбригвремявысвязки,зоприкрывая среднийсегментпротеза.Разрезыодноряднымвдоеопакмаяквследвосювлагалища ушиваливестиболеношанепрерывным или узловымшвомс использованиемрассасывающегошовноговодвтроеознластвпрокфазматериала.Затемво влагалищевводилисреднийи указательныйпальцылевойархивактиврапсчутьвдругвродевтроевечноруки,и под их контролемедвазаемвосстанавливая нормальноеедвабиномрасположение влагалища,болеадреспротез окончательнорасправлялипутемпотягиванияза полоскибез натяжения.базисеслитропвпоруластчтобволюУдаляли канюли.Концысрезалипо уровнювосевноьвыполосок,борбиномвыступающие наружу,видуедвавтроевыборповерхностинакладываликосметическиешвы без фиксацииболеавторкожи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
