Диссертация (1173200), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Поэтому оптимальной тактикойлечениястрессовогонедержаниявследвдругвноьпораизмымочи,сочетающегосяс пролапсомили биржвозникшегопослереконструктивнойоперации,релдергасбойбратьластсчитаютслинговойуретропексиипримерночерез3 месяцаопаквывыполнениеодвзятьвехавездкипавосевсюпоследуустановкисетчатогоимплантата[164;182].торгкиланраввездплат2.2. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯИ ЛЕЧЕНИЯавторвитокЖЕНЩИНС ПРОЛАПСОМТАЗОВЫХОРГАНОВплатрапсвечнопест2.2.1.
Общая характеристика пациентокс пролапсомтазовыхоргановавторвитокплатрапсНа базе 41 урологическогоотделениягородскойклиническойбольницыим.авторвитокплатрапсвечноС.П.г. фМосквыв периодс вы2004по 2014годыпроведенообследованиеипесттемБоткинапондтрузокипавзноструадреслечение 376 пациенток,имеющихпролапстазовыхоргановII–IVстадиипонравпествследядровзятьнатегербвсюдуклассификацииPOP-Q.
Коррекцию пролапса ноштазовыхснрававыоргановборвыпроводилизоиспользованиемсистемы(« Gynecare», США) в 286 (76,1%)игербопаквсю«Prolift»дутягавыслучаяход«Prolift+М»(« Gynecare», США) – в 90 (23,9%)случаях.При этомустройстводляархиввпорукрахвездвзятьполнойреконструкциитазовогодна примененов 220 (58,5%)случаях:« Proliftвестимаякрелбазисагентавторtotal» и «Prolift+М total» – в 167 и 53 случаяхСистемадляластношсоответственно.апорареконструкциипереднегоотделатазовогодна использованав 69 (18,4%)случаях:витокадресархивдергтягаторгдат« Prolift anterior» и «Prolift+М anterior» – в 51 и 18 ношслучаяхсоответственно.аесть109Системадля фреконструкциизаднегоотделатазовогодна использованав 87болеондчутьводактиввпрок(23,1%) случаях:« Prolift posterior» и «Prolift+М posterior» – в 68 и 19 случаяхеслибудтомодасоответственно.впрокВозраст пациенток варьировал от 43 до 76 лет,а его медианасоставила64взносвнизубриггода.Срокинаблюденияпациентокот 6 до 146вдругвечнотемпослеоперационногоппоравеханошсоставлялиамесяцев при медиане72 месяцев.вехавроденижеВ связи с сопутствующимизаболеваниямиу частибольныхбыливзносвнизубригвдругвечновыполнены сочетанныеоперации.по поводупоравеханошВлагалищнаяанижгистерэктомияевехатемпдоброкачественныхзаболеваний(миомаматки,аденомиоз,гиперплазиивродевследвремматкияаносбратьрапсвтроеэндометрия)выполненав 64 (17,0%)гистерэктомия–в4синьвзятьтарбиномслучаях, абдоминальнаячтобдат(1,1%)случаях,ампутацияшейкиматкипо поводуее элонгации– в 24 (6,4%)впорувпорувдольчутьтруторграпсвзносслучаях,– в 32 (8,5%)передняянраввродекольпоперинеолеваторопластикабудниношслучаях,аархивкольпорафия– в 2 бирж(0,5%)случаях,установлениесвободнойсубуретральнойрапсамаякрелкилавидусинтетическойпо поводу– в 149 (39,6%)случаях.При этомвпорубиржпетлиаводжинконтиненцииитоводеслиагентструктураслинговыхоперацийпо темповодунедержаниямочивыгляделабригводвосепвдоегербсиньследующим образом:техникуTVT («TVT», «Gynecare», США) использовали в 21килаводвыод(14,1%)случае,TVT-O («TVT-O», «Gynecare», США) – в 93 (62,4%)TOTбудетвосебратьвсюслучаях,ду(«Monarc», «AMS», США) – в 18 (12,1%)и мини-слинговую системувзятьнижслучаяхе(«TVT-Secur», «Gynecare», США) – в 17 восю(11,4%) случаях.вноьКритериями исключения служили:- острый инфекционный процесс измылюбой локализации;если- злокачественный опухолевый процесс в измытазовых органах;если- беременность;- непереносимость синтетического материала измы(полипропилена) в анамнезе;если- некорригируемая коагулопатия;- тяжелые сопутствующие заболевания.1102.2.2.
Методы предоперационного измыобследования пациентокс пролапсомеслидергтазовых времоргановявремяВсепациенткибылиподвергнутыкомплексномуеслиизмыклиническомудергилабораторно-инструментальному времобследованию.явремяКлиническоеобследованиевключалоизучениеизмыжалобеслиианамнеза,дергисследование времобщегои гинекологическогостатуса,ИМТ иявосетягавыопределениеодвремяиспользованиесиньмочеиспусканиябиржаспециальныхвехаопросников.тарДляпроводиливнизуфункциональныесбойвыявлениявидупробытроп(приемвследнарушенияознВальсальвы,ознкашлеваявдольфпроба).азОценка гинекологического статуса измывключала осмотрнаружныхеслидергвремполовыхяорганов, влагалищаи шейкипри помощизеркал,бимануальноевосетягавыматкиодсиньвехатарвремявлагалищно-абдоминальноевидуисследованиеозннагинекологическомбиржакресле,внизуисследованиемышцтазовогодна и их тонуса.При влагалищномсбойтропвследознвдольфисследованииазизучалистепеньизмененийвсехэтажейдна:мочевогопузыряитропчутьактивнравбуднибремтазовогоякипавыпозициючетвноькипапрямойтягакишки,пестналичиеучетцистоеслииректоцеле,витокстепеньвозледислокацииактивуретровезикального сегмента,влагалища.архивфсостояниетакбремслизистойянравзаемТонусифункциональнуюспособностьэтаплеватороввездопределялинатепривагинальномисследованиизаднейстенкивлагалищана 5–7 часахнесколькоедвавзятьвноьактиввидурелвидулатеральнее от среднейлинии,при этомпросилибольнуюПритруознвозлеводсбойжсузитьитобиржвлагалище.аизмыощущениилеваторовтестрасцениваликак положительный.Кромевдольвысокращениячетбратьплатласткрахвездтого,определялисостояниекожислизистойкишки,взятьвноьеслирелбиржпромежности,аестьбиржпрямойавзносчувствительности восюпромежности и рефлексов( анального, клиторокавернозного,учетвызокашлевого, мода«натуживания» и чувствительностипромежности).чутьврозьДляоценкистепенипролапсасиньтазовыхласторгановвзносиспользовалиплатвышеуказанную системуколичественнойPOP-QВврозьпестфоценкиакткипаф(Рисуноказлады21).восюсоответствии с даннойклассификациейпользовалисьследующимиусловнымиактиввпоруавторвследтягажитообозначениями:втрое1) Аа – точка на передней стенкевлагалища,располагающаясяна 3 смсиньластвзнос111проксимальнееплаткольцавосюгимена;врозьприблизительнопестсоответствуетфактрасположениювыступ.Аа-3см –кипафазуретро-везикального ладысегмента – жвидимыйитоактиввпорупри отсутствиипролапса,Аа+3см – полныйпролапс.авторвследтягавтроежгенитальныйитовслед2) Ва – наиболее низко расположенная точкана переднейстенкевлагалищасиньластвзносплатмежду точкамиАа и С (иливлагалищаврозьпестфкуполомакткипафпослеазладыгистерэктомии).
жВаитовосю3см – при отсутствиипролапса,положительноезначениеВа, равномдлинеактиввпоруавторвследтягавтроевлагалищажито–приполномвследвыпаденииактивкуполабремявлагалищавыборпослетягагистерэктомии.ниже3) Ap – точка по середине заднейстенкивлагалища,расположеннаяна 3 см.синьластвзносплатпроксимальнее (вглубь)от входаво фвлагалище.По отношениюк фполовойврозьпестакткипаазвосющели ж(входаво влагалище)эта локализацияможетварьироватьитоактиввпоруавторвследлады4) Bp – наиболее удаленная от входаво влагалищеточкана заднейсиньластвзносплатвосюстенкевлагалища,расположеннаяточкамиAp и фточкойBp-3 – приврозьпестфмеждуакткипаазотсутствии жпролапсаопределяетсякак 3. ПоложительноезначениеBp,итоактиввпоруавторладыравное длине влагалища– полныйпролапсвследтягавтроежгениталий.ито5) С – передняя губа шейки маткиили выкуполавлагалища.времяодвзять6) D − задний свод (у времпациентокгистерэктомииявыпослеодвзятьвыотсутствует).борвзятьТочкасоответствует фместукрестцово-маточныхсвязокк бремзаднейондфприкрепленияондкиласбойявсюдуповерхностишейкиматки.ЕслиположениеС всюзначительнобазисактивестьвитоквдольизмыточкидуотличаетсяот точкиD, то это свидетельствуетоб элонгациишейкиматки.аносвзятьвдольвидуупорбанкПроводили измерения следующих времпараметров:я1) tvl (длина влагалища) – времрасстояниекраеми куполомявымеждуодвзятьвыгименаборвзятьвлагалища;всюду2) gh (генитальная щель) – времрасстояниеот вынаружногоотверстиядояодвзятьвыуретрыборзаднеговзятьвсюкраядуфгимена;онд3) pb (сухожильный центр промежности) – времрасстояниезаднимявымеждуодвзятьвыкраемборгименаи всюанальнымвзятьдуфотверстием.онд112Рисунок 21 – Система POP-Q: Aa и Ba – дистальная и времпроксимальнаяявычастидопереднейвлагалища;Ap и Bp – дистальная и проксимальная всючастивзятьвыстенкиборвзятьдуфзаднейондстенки влагалища;шейка матки; D – задний сводвлагалища;gh – генитальнаякиласбойбремяфондщель;pb – сухожильный центр промежности; tvl – общая длинавлагалищабазисактивесть(ЗаимствованB.T.
Haylen et al. [224])витокСтепень пролапса оценивали в сантиметрахприедваизмыотносительно бремгименаямаксимальном натуживании.Положениеточек,расположенныхплоскостивсегонравбратьсиньношвышеаедвафондгимена,обозначалисо знаком«минус»,нижегимена− со ладызнаком бирж«плюс».Всемрапсбратьзвуквехаводчтобачтобструктурам,присваивалинулевуюпозицию.вдольволюнаходившимся на болеуровне гимена,учетядропоравдоль113При времэтомвыделяли 5 стадий пролапса тазовых органов (Рисунок 22;яТаблица брем17).яРисунок 22 – СтадииPOP-Q: A – фронтальный фсрез;B–едваизмыпролапса бремсогласнояондсагиттальный срез( Заимствован у B.T. Haylen et al. [225])всегоТаблица 17– Классификация пролапса тазовых органовPOP-QедваСтадияПризнаки0Нет пролапса.
Точки Аа, Ар, Ва, Вр – все -3 см, С и D – ≥[ tvl -2] см.IНаиболее дистальная часть пролапса>1 см над уровнем измыгимена ( <-1 см).едваIIНаиболее дистальная часть пролапса≤1 см измыпроксимальнее или бремраспространяетсяна 1 смедваячерезплоскостьгимена(≥-1см,но≤+1см).фондвсегонравIIIНаиболее дистальная часть пролапса >1см дистальнее гимена,при измыэтом tvl уменьшаетсяедвабремяне фболеечем на 2 см (нетполноговагинальноговыворота):но <+[tvl-2]см.ондвсегонравбратьсиньнош>+1см,аедваIVПолный выворот влагалища (+[ tvl -2] см).Использованы следующие специальные опросники:1) краткаяформавродеаносчтобанкетыPelvic Floor Distress Inventory(PFDI-20) (Рисунок 23) – для субъективнойвкругархивсиньоценкифункцийтазовогодна;2) фкраткаяанкетыPelvicплатврозьтяжести нарушенийедваболетроппестактвыформазоавтор114Floor Impact всюQuestionnaire(PFIQ-7) (Рисунок 24) – для оценкивлияниядуядровтроедисфункциитазовогодна на качествожизни.вестиагентвездрелРисунок 23 – АнкетаPFDI-20вроде115Рисунок 24 – АнкетаPFIQ-7вродеЛабораторно-инструментальноеобследованиевключалолабораторныевродеисследования,УЗИ,КУДИи функциональноеисследованиесостояниемышцаносчтобвкругархивсиньплатврозь116тазовогоедвадна.болеКрометропстандартногопестпредоперационногофактлабораторноговызообследованияанализ,клиническийи биохимическийанализкрови,авторвсю(общийдуядровтроевестиагентвездопределениегруппыкровии резус-принадлежности,исследованиесвертывающейрелвпроквитоквпорусбойбратьсистемыкрови,исследованиекровина носительствовирусаиммунодефицитапораагентгербвидуучетпорачтобчеловека, маркерывирусныхгепатитови ношреакциюВассермана),дополнительновидувзносестьаедвакрахмодавыполнялипосевмочи,мазковиз влагалищана флоруи атипичныедергбанксиньношисследованиеатармодавестивродеклетки,из цервикальноговлагалищаи будтоуретры флору.Вбудтодергпосев темотделяемогопкиланижканала,евпроканоспрограммупредоперационногообследованиятакжефлюорография,ЭКГвдольвестикипавывходилиборбанкрел(Эхо-ЭКГ– по времпоказаниям),консультациятерапевтаи другихспециалистоввехаявтроебригвродебратьсогласнодиспансерномуучету.братьеслитруУЗИ включало оценку органовмалоготаза,почек,уретровезикальногозвукчутьнатебратьвродесегментадля определениягипермобильностиуретры.Данноеисследованиевидуознбудтоплатдатвнизупроводилипри вагинальноми биржпромежностномсканированиис фиспользованиемвпорувдоеаархиваздвухи трехмерныхтехнологийреконструкцииДвухмерноенатевтроеактиведваизмыизображения.релпромежностное сканированиевыявитьанатомическиеособенностивзноснижпозволялоевпроквпоруактивмоданижнихмочевыводящихпутейпо следующимкритериям:величинамзаднегосбойводводвестивдольвкруграпсуретровезикальногомеждуи темвертикальнойупорфондугла и углавозлевечнонижуретройепвремосьюявытела,одстепениуретровезикальногосегмента,ширинепроксимальнойчтобвыгипермобильностизовестигербзвуквкругчастиуретры,высотестоянияl.
innominata. Нормальными параметрамичтобвтроеторгестьфматкионддвухмерногосканированиясчитали:расположение дна мочевогопузырявышевездвосенатечтобпествдругили на уровневерхнегорасположениешейкипузыряне ниже1,5 см отзвуквкругмкраяоданижлона;ебинтвтроеводкилаверхнегосимфиза;уретрыпри расслаблениидна – 3,9-4,2см;опакжкраяитовозленошдлинааеслипествремтазовогояупордлинапри вынапряжениитазовогодна – вы4,4-4,7см; диаметр– 8-12тягавыуретрыбородсбойодбуднивыуретрыодвдоемм; отклоненнаякпередиуретразаднийуретро-везикальныйуголболеедатболевпорумобразуетаяквдоеавнскилавпрок90º бирж(уголβ); уголмеждууретройи фвертикальнойосьютела– 5-15ºα);авнизуедвавдольазбазисучетврозьвы(уголзорасстояниеот вышейкимочевогопузырядо биномлонного ношсочленения– 1,5 см;вестизоавторчутьарасстояниеот внутреннегозеваl.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
