Диссертация (1173200), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В мировой литературепредставленыдоказательствасинькилавтроефэффективностиаз90тренингамышцтазовогодна для улучшениясимптомови снижениястадииавтортягакипабригупорбудниупорпролапса по сравнению с контрольнойгруппойОднакотарвнизуволю(отсутствие тренинга).вдольопактренинг данной группы фмышцне оказываетсущественноена снижениеондвтроевездвремвлияниеявпрокдальнейшейпотребностив лечениипо поводупролапса258;370;412;460].крахвсеготарвозлевродетем[197;пвдоебригмаяквдоеТакимобразом,с учетомполученныхтренингднатроппеставторвпроквсюрезультатовдувдругизмымышц бремтазовогояможетдостаточнов качествепервойлиниилеченияторгфбытьондедвавродеуспешно использованбинтбратьмодабанкдатпролапсана начальныхстадияхзаболевания.звукучетвзятьбудетИспользование пессариев.
Пессарии, т.е. устройства для измывведения вовлагалищеи удержанияоргановв определенном положении, жпредставляютаносвпрокесливытазазоитособойбезопасный, простой и недорогой нехирургическийвариантуправлениябуднитарвзносвпрокпролапсом[7; 14; 25] . Концепция использования пессариевне являетсяновой,иэтапрапсвсегоплатих фазиспользование восходитдо временГиппократа.В вынастоящееядронравознзовывремячетнасчитываетсябольшоечисловариантовиз различныхбанквнизувноьбратьбиномподобных устройстввдругматериалов (резина,прозрачный пластик, мягкий пластик с металлическимивитоквдоеподкреплениями, силикони бремдр.).Вагинальные пессарии можно подразделитьначтобянраввыбордва типа:поддерживающегопространство,– и различийповнизубазисизмытипа и заполняющегонравагентвдругклиническойэффективностимеждуэтимитипамипессариевне установлено.вдольтрувидуплатвследнатебудтоНаиболее распространенными побочными заемэффектами использованияпессариевчтоббратьявляютсянеприятныйзапах,выделения из влагалища,кровотечения, вагинальныебинтмодакипазвукссадины, язвы,и запоры.
Хотя бы одно из таких побочныхявленийластфболиазнравопаквстречаетсядо 56% случаев.Реже наблюдаются такиеосложнения,каквосетарупорвдоеактиномикоз,бактериальныйвагиноз,образованиесвищей,закупоркасиньвзносбуднинатевдругношфекальнаяачтобвлагалища, гидронефроз,перитонитили сепсис.большинстваосложненийзаеммаяквозленижРискеаноструизмыпри регулярномуходеи заменеустройстваможет быть сведен к минимуму[154;вдругбудетедваэтапвозлечуть220; заем295; вы526].зофактВо многих публикациях отмечено,что использованиепессариевуменьшаетавторвитокплатрапспроявлениепролапсаоднакоспециалистовнет согласиявечнопесттемтазовыхпфорганов,ондтрувысредизокипавзносотносительнокритерияОднисчитаютуспехомсубъективноетруадресвсюдууспеха пессария.нравпествследядровзятьвосприятиепациентамикомфортностипри выпробеинатегербнравношустройствааборвыВальсальвызо91мочеиспусканииво времявизита,за успехпринимаютгербопаквсюпервогодутягавыдругиеодархиввпорупродолжениеиспользованияпессариядо следующегок врачу.В силуэтихкрахвездвзятьвестимвизитааякрелбазисагентразногласийэффективностьполучилаширокийдиапазонзначений– отавторластношметодикиапоравитокадресархив8% до 89%,и срокинаблюденияимелиже разброс– от первыхдергтягаторгдатноштакойаестьболефднейондустановкидо 7 лет [353;398].чутьводактивОбзор по базе выданныхCochrane продемонстрировал отсутствие строгойчетучетдоказательнойбазыэффективностипессариев,а такжеединого мнения поэтапвитокводопакадреспоказаниямк их темиспользованиюи методике эксплуатацииданных устройств.
Вэтаппвзноссвязивпроксэтимнравактуальнымтруостаетсявыоднеобходимостьгербпроведениямодарандомизированных исследований, посвященных оценкеивехабиржэффективностиабезопасностипессариевв сравнениис другимиподходами(отсутствиелечения,вродеедватарвпроквродевнизупораразличные волюварианты консервативныхи нижхирургическихметодовлечения)[502].ластепоравездвосежитоПоэтому на основанииимеющихсяданныхсчитают,что жпессариимогутадрестропбудтозвукитодергврембытьяладыдостаточно успешноиспользованы,в основном,у выпожилыха длябригсиньдергборвыпациенток,зоволюмолодых,активных,женщинэти опакустройства не приемлемывбинтволюфизически биржболееаавнснатевестикачествелечения.Другимипричинамиотсиньвсюдолгосрочногодувывариантачетчтобболеупорвыотказачетпессариев служатили невозможностьих видуудержания во влагалищесбоймдискомфортаякдаткрахфакт[215;352].банквечно2.1.3.
Оперативное лечение пролапсаоргановопакбиржтазовыхавнизуСуществующие способы оперативного лечениятазовыхоргановопакбиржпролапсаавнизубригподразделяютводнаследующиефондварианты:синьреконструктивныеиспользованием собственной поддерживающейткани;2)будтодергметодысоблитерирующиеметоды по частичному или полномузакрытию3) компенсаторныебратьболебиржвлагалища;аметодысиспользованиемсинтетическихвехасетокизмыилибиологическихфакттрансплантационныхматериалов.Хирургическиевмешательствамогутбытьвродеестьдатбудниедвабазисвыполненывлагалищнымили абдоминальнымдоступомс бремприменениемласттягаэтапторгялапаротомного, лапароскопическогоили роботическогоподходовбудтотемпнраввосю[265].жито922.1.3.1. Реконструктивные методыМетоды реконструктивной хирургии пролапсапринятоподразделятьна 3болерелвехатипа в нижзависимостиот фапикального,переднегои биржзаднеготиповпролапса.еактагентаводэтаптемпЛечение апикального типа пролапса.Реконструктивные операции приболеапикальномпролапсеабдоминальнымили биржвлагалищнымрелвехатеммогутпнижбытьефвыполненыактагентадоступом.Самымичастымивмешательствамииз этойкатегорииводэтапучетзвуквехачтоббминоявляютсясакрокольпопексиячастивлагалищак мысупривтроеволю(фиксация бремверхнейягербпествзносжкрестца)итоабдоминальном подходеи сакроспинальнаяфиксация(подвешиваниеверхнейестьвродеопакврозьагентжиточасти жвлагалищаили шейкиматкикрестцово-остистой связке) – при влагалищномитобратьреладресволюподходе.двухтехникпроведеново многихагентбудниСравнение этихбригвитокознтягабригвосюрандомизированныхконтролируемых исследованияхи выобзорахCochrane [244; 415; 564;впрокодвсюбиблиотекидуагентбином592;594;В результатебылисделанывыводы,что абдоминальнаяаносводнош595].авнизупестучетархивнравсакрокольпопексия имеетболеенизкуючастотурецидивапролапсаи меньшийядрокипавзятьучетвдруганосвпрокфондрисквездразвитиявычетнедержаниявестимочииестьдиспареунии,авторноболеечутьдлительноевызооперационноевремя,выраженнуюморбидностьи высокиезатратына лечение,болекрахагентаносводбудтогербчемвлагалищнаяжитосакроспинальнаямаякфиксация.маякЧастотатемпнеудачвследпослевечноабдоминальнойсакрокольпопексииколеблетсяот 0 до 22%,и такойширокийнатевродевездзвуквзносплатдиапазониливодеслизначений обусловленвсеговолюиспользованием волюразличных ф(синтетическихактбиологических)пролабированныхорганов[175;188;трувосюматериалов для фиксациивнизуводбригвитоквозле208;272;354;Былоотмечено,что рецидивнаблюдаетсяприводкипабратьбином430; 578].вноьврозьчутьбазистемрежептариспользованиисинтетическихматериалов,послених чащевдругвкругбинтмоднакоодавследвдольвывстречаютсязоосложненияв видеэрозий548].Используемыес недавнихпорестьвзносреллады[421;учетвследвнизумалоинвазивные(лапароскопическаяроботическая) абдоминальнойрапсвосюметодикиестьсакрокольпопексии показали укорочение сроков пребыванияв выбольнице,будниодснижениеобъемаластгербладыкровопотери, уменьшение болевого симптома и фактускорениереабилитациитрупосравнениюсоткрытымбиномподходомбудниприсопоставимыхпоказателях эффективностикоррекциипролапса[142;143;144;205;ознбинтнатенраввкругбазисвдольволю403; 482;едвабиржа93485;сакрокольпопексиис сопутствующейгистерэктомиейвпорулады679].
При сравнениивкругвозлебригвроде(тотальнойили темсубтотальной)с сакрокольпопексиейс сохранениемнравпвитокбратьфматкиактполученыпротиворечивыеданные,однакопри всюсохраненииэрозиясеткивзноспорагербвноьдувремматкиякипапоравстречалась[564;618].Что касается результатов влагалищныхметодик,то рвзносмрежеаякбратьаносдерггербецидив после сакроспинальной фиксацииварьировалв пределах3–37%[72;354;авторгербчтобдатэтапвезд393; 466;565].других трансвагинальных апикальных выподвешивающихтехник,банкмаякодвдоебремякромесакроспинальной фиксации, выделяютеще подвздошно-копчиковуювидувзятькипафиксацию,высокоематочно-крестцовое подвешивание и кульдопластику поесливдругMcCall, э ффективность которых по даннымразличныхисследованийвехаболеводизмысоставилаот 53% до 96% [239;275;364;561;662].врозьвдругвродеф440;азсбойвдругОбычно все операции по болеукреплению связочно-мышечногоаппаратаврозьедватазового дна при указанныхвмешательствахпо поводуапикальногопролапсазвукедваплаткилаболебремяпроводятсяодновременнос пластикойвлагалища.Относительно большаяаноспоравдольядровероятность рецидивов последанныхоперацийобусловленарастяжимостьювездводвсеговозлеучетсвязок,для фиксации[2].этапжиспользуемыхитоластбиномтазовых всюоргановдуестьЛечение переднего типа пролапса.Передний тип пролапса наиболееболеврозьсклоненк бремрецидиву.Так,послетрадиционнойпереднейкольпорафиичастотаедваязвукедваплаткилаболеаносрецидивапролапсаколеблетсяв диапазоне25,7–34,0%[591; 594].
Необходимопоравдольядровездводдобавить, что показательрецидиваво многомзависитот жкритерияеговсеговозлеучетэтапитоопределения.этогослужатданныеластбиномЯркимвсюпримеромдуестьагентвозлежрандомизированногоитоисследованиятрехтехникпереднейкольпорафии. В первойвнизубремрезультатовятропвосеядропубликацииавторыуспехлеченияоценивалипо выстрогимводсиньадресядроластчетвсюанатомическимдуизмерениям и ладысообщили толькоо 40% «успешной»пересмотрасиньчтобладыоперации.
Послесиньопакзаемэтих же данныхна основеклиническизначимыхкритериеввидувзносдатаносгербплатуспеха (отсутствиевездвремяпролапсавне гимена;симптомоввродевозлебремотсутствиеябанкфпролапса)актизмыположительный результатвозлелечения измыотмечен в 88% случаев.Этотвыводнраввноьвпорубиномкоррелирует с измывозникновениемфактнеобходимости хирургическойкоррекциипролапсатольков одномиз 114ядроадресводархивсиньладынаблюдений выэтойсерии[533].
При сравнении биржбиологическогои синтетическогозокилаавследвыодматериаловмаякдляпереднейнатекольпорафииобнаружено,чтоприменение94биоматериаласопряженос выбольшимрискомпролапса.Однакокипаестьодвечновремрецидиваякипамаякприменениесинтетическихматериаловимеети негативныеторгактивчутькрахупорвосюстороны: измыбольшаячастотавысокиепоказателикровопотерии операционноговзноскрахэрозий, болеенравупорархивбудтоавнсвремвремени,япровоцирование пролапсаапикальногои заднеготипов,недержаниячутьчтобчтобвдругвыстрессовогоодестьладымочи[594].всегоЛечение заднего типа пролапса.Если имеет местоизолированноевдоеводядропроявление заднегопролапсабез выверхушечногокомпонента,тобанктемтипапавторф(ректоцеле)ондчетврозьжиторешениео выборевариантаоперативногобудетС бремэтойвездчутьвноьбудтобиржлеченияаластбремнетрудным.яяцельюиспользуюткольпорафию,эффективностькоторойбратьвзятькрахклассическую заднюювосебуднивноьвродепри 12-месячномнаблюденииварьируетв промежутке[192; 358; 438; 536].Ввестивноьрелвидувездклассическомвариантезадняя кольпорафия (пликация мышцы, поднимающейкипавехазадний гербпроход) связанас биномнеприемлемо высокойчастотойдиспареунии,связано смаяквидувехаводбиржапликацией леватора,в результатечегосоздаетсякольцовлагалища.Длявестиавнсадресводчтобфвокругондвнизууменьшения этого побочногоэффектамногие специалисты выполняют либобудетвдоееслипликацию ректовагинальной фасции по срединной линиилеватора(безпликациивтроетропвсеговродесамойэтойреконструкцию только со стороныдефекта(справаилиеслиактивгербмышцы), либотропвзноскилаедваслева).Эти ладыприемы позволяютдобитьсяуспеха лечения в 67–100%случаев прибудниавнсестьвкруг12-месячном[297; 449; 542; 569;579;585].Кроме того, классическойвитоквынаблюдениизовкругтарвдругтехнике задней ношкольпорафии,так и при ее модификацияхмогутавдругвтроевосюбытьиспользованыразличныебиологическиелибосинтетическиематериалы с цельюсбойактиввследзвукозндатусиления фиксацииОднакоприменениематериаловневрозьладытканей.возлетроптаруказанныхдергладыпривелок фдополнительномурезультатов[351; 518;ядроактзаемулучшению анатомическихнатекила536].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
