Диссертация (1173200), страница 39
Текст из файла (страница 39)
По даннымпвноьбуднибиохимическогоанализакровиу 75 ниж(36,9%)былаобнаруженаазотемияболесиньознеопакпораплат(повышениевноьуровнябудтокреатининазаемимочевины).торгВ71(35,0%)биржаслучаяхэтапдиагностированонарушениемочевыхпутяхи снижениевноьвездбазисуродинамики в верхнихплатаносвездводвыделительнойфункциипочек.рапскилазвукС помощью различных вариантовкомбинациирентгенологическихитемпвноьбудниэндоскопическихметодовисследованияу нижвсехпациентокподтвержденоналичиеболесиньознеопакпораплатвышеуказанныхлучевыхпоражений:свища,вноьбудтозаемторгмикроцистиса и стриктурыэтапбиржа(облитерации)нижнейтретимочеточника(Рисунки64 и 65).вноьвездбазисплатаносвездРисунок 64 – Восходящаясвищвитокфцистограмма:азволюпостлучевой пузырно-влагалищныйгербархив245Рисунок 65 – Восходящаяв волюсочетании с антеграднойвитокфцистограммаазгербпиелоуретерограммой:1 – ношстриктуранижнейтретиправогомочеточника;2–архиваупорплатознмаякмикроцистисаносОднимизусловийвыполнениявитокреконструктивно-восстановительнойфазоперации по поводулучевыхоргановтазав нашембылогербархивношпораженийаупорплатознмисследованииаяканосволюисключениезаболевания,в том числеместногоеслизаемрецидивавремонкологическогоявнизучутьчтобрецидивав областикраевсвищевогохода.Поэтомув настоящуювследводядровкругвследвзносвидувывыборкуборвключенытолькоте пациентки,у которыхкомплексноеобследование,тягавродеестьвдругесличтобвключающееознприменениевызоразличныхвдольметодиктемплучевойактивдиагностики,гербэндоскопическогоисследованияи биопсиитканейв фобластикрая,возлевродеядротаразнижсвищевогоевнизупозволилоисключитьрецидиввзятьдергвкругтемопухоли.пРаспределение пациенток в зависимостиот измыразмера бремсвищав фнаибольшемедваяондизмерениипредставленов Таблице61.всегонравбрать246Таблица 61 – Распределениеот фразмералучевогосвищаедваизмыпациенток в бремзависимостияондвсегонравРазмер свища в наибольшемедваизмыизмеренииn%<1,5 см5128,7%1,5-3 см10257,3%>3 см2514,0%178100%Итого4.4.2.
Оперативное лечение пациентокс измыпостлучевыми бремпоражениямиедваяфоргановондмочевыделительнойсистемыи его результатывсегонравбратьВсем больным оперативное вмешательствобыловыполненопослевродеаносчтобвкругобязательнойпредоперационнойподготовки,котораявключалав себяместноеархивсиньплатврозьедваболетроппротивовоспалительноеа вытакжеантибактериальнуюпо мерепестфлечение,актзоавторвсютерапиюдуядронеобходимости.Кромеэтогопри постлучевыхсвищаху 62 пациентокс болеевтроевестиагентвездрелвпроквитоктяжелымиклиническимипроявлениямии сопутствующимизаболеваниямипередвпорусбойбратьпораагентгербоперациейпроводилиот 5 до 10 сеансовг ипербарической оксигенации.видуучетпораУ данной когорты пациентокоперативноелечениевыполняливо всехпестнатебудетестьвсегослучаяхне ранее,чем вычерез12 месяцевпослезавершениякурсарелчутьодестьавторкрахвсегофлучевойактизмытерапии.Срокиоперациипо всюповодупервичногопостлучевогосвищавзносвнизувыполненнойнравдуплатвдольвидуварьировали от 12 до 19 восюмесяцев (медиана– 14 месяцев)с моментаегосиньрапсболеношаобразования,по ладыповоду рецидивногосвища– от 11 до 16 вымесяцевсиньвтроевродезобином(медиана – 13месяцев)со временивмешательства.взносвестиволюпредшествовавшего оперативногобуднибригбремСтруктураяпервой по ладысчету фоперациив нашейот времразновидностиактядроизмыклинике в зависимостикилаябремяпостлучевых пораженийоргановтазаприведенав Таблице62будетзвукядровследвтроефакт247Таблица 62 – Структурапервыхпо поводупостлучевыхпораженийбудетвродевсюоперацийдуэтапбанкпесторганов тазавидубиномВид постлучевых поражений и вариантыоперацийбудетвроде1n%23I.
Свищи1781) Пузырно-влагалищный свищ154100%Кольпоклейзис по Лацко с использованиембиоматериалабудетвродевсю«Коллост»ду4126,6%Трансвагинальная фистулопластика с использованиемлоскутабудетвродевсюМарциусаду3120,1%Трансвагинальная фистулопластика с использованиембиоматериалабудетвродевсю«Коллост»ду2717,5%2013,0%159,7%Кольпоклейзис по Лацко без использованиябиоматериалабудетвродевсю«Коллост»ду117,1%Трансабдоминальная фистулопластика с аугментационнойилеоцистопластикойбудетвроде63,9%Трансвагинальная фистулопластика с транспозициейдна мочевогопобудетвродевсюпузырядуАтабековуэтап10,6%10,6%10,6%2) Пузырно-влагалищно-прямокишечный свищ9100%Передняя экзентерация органов тазас формированиемгетеротопическогоэтапсиньрапсилеокондуитапоБрикерувдольвосе444,4%Трансвагинальная фистулопластика с использованиемлоскутаМарциусаэтапсиньрапс333,3%Трансабдоминальная фистулопластика с аугментационнойилеоцистопластикойэтапсинь222,2%233) Пузырно-прямокишечный свищ6100%Трансабдоминальная фистулопластика с предварительной колостомией ииспользованиембиоматериалаэтапсиньрапс«Коллост»350,0%Трансвезикальная фистулопластика без предварительной колостомии сиспользованиембиоматериалаэтапсиньрапс«Коллост»233,3%Трансвезикальная фистулопластика с уретероцистоанастомозом слева по РикардоэтапБлохину116,7%4) Резервуаро-влагалищный свищ6100%Трансвагинальная фистулопластика без использованиятрансплантатадля всюсозданиябудетвродедумежсвищевогобарьераэтапбанкПередняя экзентерация органов тазас формированиембудетвродевсюгетеротопическогодуилеокондуитапо БрикеруэтапбанкТрансабдоминальная фистулопластика с аугментационнойкишечнойбудетвродевсюцистопластикойдупо этапГудвинуПередняя экзентерация органов тазас формированиемконтинентногобудетвродегетеротопического резервуара из всюслепойкишкис умбиликостомойдуэтапбанкПродолжение Таблицы 631248Кольпоклейзис по Лацко с использованиембиоматериала«Коллост»этапсиньрапс233,3%Трансвагинальная фистулопластика с использованиембиоматериала«Коллост»этапсиньрапс233,3%Трансвагинальная фистулопластика с использованиемлоскутаМарциусаэтапсиньрапс233,3%5) Пузырно-сигмоидный свищ3100%Трансабдоминальная фистулопластика с предварительной колостомией ииспользованиембиоматериалаэтапсиньрапс«Коллост»266,7%Трансвезикальная фистулопластика с предварительной колостомией безиспользованиябиоматериалаэтапсиньрапс«Коллост»133,3%II.
Микроцистис13100%Передняя экзентерация органов тазас формированиемгетеротопическогоэтапсиньрапсилеокондуитапо Брикерувдольвосе1076,9%Аугментационная илеоцистопластика323,1%III. Стриктура (облитерация) нижнейтретимочеточникаэтапсиньрапс12100%Операция Боари12100%Исходя из данных таблицы,среди178 пациентокс постлучевымисвищамиэтапсиньрапсвдольвосеоперациюпо закрытиюс сохранениеморганов,вовлеченныхвтягаторгфсвищаактвидувпрокбинтпатологический процесс(образованиесвища),случаях,авноьопакучетладывыполнили в 158 ниж(88,8%)едатбремяоргануносящуюоперацию(экзентерациютазовыхорганов)с различнымикилавследводвдоевидукрахвариантамидеривациимочипутемформированиягетеротопическихкишечныхторгактивбанктруэтапвзятьознрезервуаров– в 20 лады(11,2%) биномслучаях.
Последнийвариантбыл выбрану жбольныхсвечнобуднивозлебудетитовыраженнымирубцовымив тазовыхбезвозвратнойутерейпествездношизменениямиазвуквыорганах,одбудетводемкостимочевогопузыряи значительнымвноьмодабазисавторволюсвищевым дефектом.авнсСроки послеоперационного наблюденияпациентокпослефистулопластикигербзвуккипавзноссоставляли от 10 до 153 месяцевпри медиане86 месяцев.У 158 пациентокпослечутьучетвехавзноспестбремяпервично в восюнашей клиникепластическойоперациипо поводудергвывыполненнойборрапсаносвехабиржапостлучевого свищав 112 (70,9%)случаяхотмеченположительныйэффектв видеупорвзятьпоратропвдоебратьбригмаяквосстановленияпроизвольногомочеиспусканияестественнымпутем,в 46 (29,1%)вечнотруавнсчтобвноьбуднислучаях – рецидивсвища.есливнизуладыИз 46 пациенток с рецидивомпервойтягавыпослезотаризмыоперации мпятьодафпациентокондвоздержалисьот повторнойоперации,а ладыдвум пациенткам(одна– с пузырнобудтогербвследупоркипагдервлагалищным свищом,другая– с пузырно-прямокишечнымсвищом)с заемсильногербавнсавторвиток249выраженнымипостлучевымиизменениятканейв зонесвищавместоповторнойвдоеедваягатплатадрескипааноседвапластическойв высилукрайневысокойвероятностиповторногорецидивакрахфоперацииактчетболеавнструавнсанврсвищаи всювыполненосуправезикальноеотведениемочи.У остальныхбуднивремпредложеноядуводеслиадресбазис39 буднипациенток в среднемчерез7 ношмесяцевпослепервойоперациивтроевезданравбиномбудтовремвыполненаяповторная всюоперацияв связис рецидивом.Во всехповторноедувпрокесливкругбремнаблюденияхядатзаемвмешательствобыловыполненос использованиемаутоили заемгетерогенногонатекрахактивеслиопактрансплантата,а в случаях– послезвукводбиномвовлечения бремкишечникаябудниволюпредварительноналоженнойколостомы.Положительныйрезультатпослеповторнойтрувечновкругвкругбинтознфоперацииндоудалосьдостигнутьу 43,6%(17/39)пациенток.С учетомэтогопоказателявпоруйсбовитоквзятьпораучетавторвзноссуммарныйпоследвухпо коррекциисвищасоставилвзносвосеуспех леченияавнспоравнизумоперацийодаавнсучетбудет81,6% (129/158).впрокфактСреди 22 пациенток с двумярецидивамипослепластическихвторгбудтовследвродевыоперацийборнашейклиникев 14 фслучаяхпроизведенатретьяпо счетуоперация,направленнаявноьрелондбудетплатторгврозьнравна ликвидированиесвища.Медианавыполненияоперациигербвозлевитокфсроковактадресфданнойондзятьвсоставила9 месяцевпослевторойпо счетуоперации.Как и послевоселастводчутьбуднивездвдольношпервогоарецидива, послеповторногорецидивасвищаво всехслучаяхоперативноемоданатерапссиньвследесливодволювмешательствос использованиемаутоили гетерогенноговдоеволюбылофвыполненоазвпрокядровехатрансплантата, в случаяхвовлечениякишечника– послеболевдольластагентвыпредварительночетниженаложеннойколостомы.В результатеоперациизаживлениегербкрахврозьмпримененияодатемтретьейпактивкипасвищапроизошлоу лады42,9% (6/14)пациентов.Такимобразом,данногоэтапакрахавторпествзятьвехаводбиржпослеаупоргербобщийпоказательположительногорезультаталечениядостигбинтядроэтапвродевыоперативногочетвдоебудниуровняесличтоб85,4% (135/158).торгУ пациенток с рецидивомсвищапослетрехоперацийза волюуказанный периодпораестьвноьтропкраханоснаблюдениявмешательствав всегоусловиях нашейклиникине выпроводили.датфповторныеазаносгербавторзоОднофакторный анализ по оценкевзаимосвязиразличныхпредикторовипораестьвноьтропфакторовкрахрискаволюрецидивааноссвищадатпослефазпервичнойаносвнашейвсегоклиникегербфистулопластикипроведенс включениемследующихавторвынамизогербестьвтроебиржпрогностическихапризнакови соответствующимкрахпестизмыподразделением на две градации:боле1) размер в наибольшем измерении:<1,5см или ≥1,5см ;звукчутьнате2502) характер свища: первичный или рецидивный;звук3) использование различных вариантов трансплантата(лоскутМарциуса,звукчутьнатебиоматериал «Коллост»)для созданиямежсвищевогобарьера:да или нет;вродевидуознбудтоплатбрать4) хирургический опыт: <100 операцийили ≥100операций.звукчутьнатеРезультаты данного анализа, отражающиезвукчутособенностиьнатвозникновенияерецидива свищав зависимостиот различныхвродевидуознбудтфакторов,оплатвключены в датТаблицубратьТаблица 63 – ФакторырискарецидивапостлучевыхсвищейзвукчутьнатебратьвродеПредоперационныепараметрыи их градацииОднофакторныйанализРецидив свища, n (%)pОШ (95% ДИ)рецидивасвищазвукчутьpДаНетРазмер свища внаибольшемизмерении:звукчуть≥1,5 см<1,5 см40 (35,4%)6 (13,3%)73 (64,6%)39 (86,7%)<0,053,56 (3,21–3,90)<0,05Характер течения свища:рецидивныйпервичный32 (53,3%)14 (14,3%)28 (46,7%)84 (85,7%)<0,056,86 (6,29–7,35)<0,05Использованиетрансплантата:нетда20 (46,5%)26 (22,6%)23 (53,5%)89 (77,4%)<0,052,98 (2,69–3,29)<0,05Опыт хирурга:<100 операций≥100 операций28 (34,6%)18 (23,4%)53 (65,4%)59 (76,6%)<0,051,73 (1,49–1,95)<0,05Такой существенный фактор, как предварительноеотведениекишечногозвукчутьнатесодержимогос помощьюколостомыпри кишечныхсвищах,в вышеуказанныйбратьвродевидуознбудтоплатанализне был включенв связис малымнаблюденийс фкишечнымидатвнизувпорувдоебиржчисломаархивазсвищами,из-закоторогооценкаролифакторанатевтроеактиведваизмыпрогностическойрелмданногоодавзноспредставлялось некорректной.В тех немногочисленныхнаблюденияхкишечнымивпроквпоруактивнижесвищами выявлено значительное различиепо частотерецидивасвищапослесбойводводвестивдольоперациив зависимости от наличияили отсутствияотведениявкруграпсупорфпредварительногоондвозлекишечногос темпомощьюпри выформированииколостомывечнонижсодержимогоепвремколостомы:яодчтобрецидив свищаотмечентолькоу однойиз пятипациенток(20%),тогдакак безвестигербзвуквкругчтобвтроеторгестьвызо251колостомы рецидиввознику всехтрехпациенток(100%).Несомненно,такоевездвосенатечтобпествдругзвуквкругфондсоотношение нижуказываетна высокуюпотенциальнуюзначимостьданногоебинтвтроеводкиламодапризнака,в жсвязис чем целесообразноэтотфакторпри времпланированииопакитовозленошучитыватьаеслипестяоперативноголеченияПредположительно,упортягавылучевыхборвысвищей.одсбойвыпотенциальнымодпреимуществомметодовотведениякишечногосодержимогообладаетбуднивысредиодвдоедатболевпорумаякдвуствольнаяколостома.А окончательное место предварительного отведениявдоеавнскилакишечногос помощьюколостомыпри лечениипациентовивпрокбиржсодержимогоавнизуедвавдольфтакихазбазисего влияниена результатылечениявыяснитьвучетврозьвыоперативногозовестивыпредстоитзоавтордальнейшихчутьбиномисследованиях.У пациенток после операцийпо поводупостлучевогомикроцистисаприводвпрокознводмедианенаблюдения18 месяцевотмеченыследующиерезультаты.Во ношвсех10тропвпрокэтапмаякедваплатаслучаяхформированиягетеротопическогорезервуаравдругкрахтягабиномкишечноговездвыотмеченборположительный результат– достаточнаяемкостьрезервуара,отсутствиестриктуропакядроагентвосеврозьвитокбремяанастомозамочеточниковс резервуароми отсутствиепризнаковхроническойучетчутьвтроебуднивноьвосепочечнойнедостаточности.Из 3 случаевилеоцистопластикивпорачтобводношаугментационнойарапсодном биномслучае выотмеченопрогрессированиефиброзногопроцессаодбудтоводвноьладыстенки мочевогооевтризмыпузыряс исходомв микроцистис,в связис жкоторымоперацияпобудтоводтарчутьитовывыполненазовездсозданию илеокондуитапо Брикеру.впоруврозьношаУпациентокпослеоперацийнравпоповодудергпостлучевойвродестриктурыбином(облитерации)мочеточникапри медианенаблюдения20 месяцевиз 12 пациентоктропдергтемпвноьвродевзностольков измыодном случаеотмеченрецидивстриктурымочеточника.естьчтобавторсбойкилавноьСуммируя результаты оперативного леченияэтихпоследнихнравдергвродебиномдвух групптроппациентокс темлучевымипоражениямиоргановмочевыделительнойсистемыдергпвноьвродевзносесть(микроцистисом и стриктуроймочеточника),можнозаключить,что общийуспехчтобавторсбойкилавноьмаякизмылеченияу данногобольныхсоставляет91,3%(21/23больных).звукядробиржконтингентаатропедваактивчтобупорТаким образом, наши результатыпоказали,что совокупностьнравдергвродебиномтакихфакторов,как большойопытмедицинскогоцентра,применениетропдергтемхирургическийпвноьвродевзносестьиндивидуального подходав каждомконкретномслучаелучевыхпоражений,чтобавторсбойкилавноьмаякизмыиспользованиеразличныхдля созданиямежсвищевогобарьеравозвукядробиржтрансплантатоватропедваактив252времячтобпластическойупороперацииактивипредварительноевызоотведениерелкишечноговитоксодержимогопутемколостомиипри кишечныхсвищах,позволяетдобитьсяоченьвзносболеядроводкилаэтапрапсвеха8высокогоизлеченияу даннойсложнойкатегориибольных.Безусловно,взятьбиржпроцентааархиввечновкругедватропэти будетданные должныслужитьосновойподходовк лечениюводбудтовдоевыоптимизациичетвдоевзносуказанныхпостлучевыхпоражениймочевыделительнойсистемы.трубуднибуднивыоргановзовтроесинь8Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
