Диссертация (1154903), страница 7
Текст из файла (страница 7)
О подобном опыте введения должностей среднего медицинского персонала по медицинской сортировкевертебрологических больных сообщали также исследователи вертебрологического отделения больницы Princess Elizabeth Orthopaedic Hospital (город Эксетер) (Hourigan P.G., Weatherley C.R., 1994).A.Landi с соавторами (2015) представили систему оказания вертебрологической помощи в Италии. Специализированную медицинскую помощь пациентам с травматическим и нетравматическим повреждением спинного мозгаоказывают учреждения двух типов: «униполярные» (unipolar) и «биполярные»(bipolar) вертебрологические центры.
«Униполярные» вертебрологические центры оказывают весь спектр специализированной медицинской помощиот хирургии до реабилитации в пределах одного учреждения. Такие центрыразмещают на базе травмоцентров второго уровня, в структуре которых предусмотрены компьютерный и магнитно-резонансный томограф, также профильные отделения, обеспечивающие возможность мультидисциплинарного веденияпациентов с повреждением спинного мозга.
По данным авторов, на 2015 годв Италии насчитывалось 17 «униполярных» вертебрологических центров, причем16 из нихбылисконцентрированыв севернойчастиИталии.В «биполярных» вертебрологических центрах пациенты с повреждением спинного мозга получают неотложную специализированную помощь, а после стабилизации состояния проходят курс реабилитации в других учреждениях. Из имеющихся проблем авторы отмечают трудности во взаимодействиистационаров, реабилитационных центров и учреждений социальной помощи.Убытки Швеции, связанные с дегенеративной патологией позвоночника,составляют 1% от национального валового продукта, при этом в их структуре34прямыерасходына оказаниемедицинскойпомощисоставляют6,9%,а наиболее затратным видом медицинской помощи при данной патологии является хирургическая помощь (Hansson E.K., Hansson T.H., 2005).
С целью оптимизации этих затрат был организован национальный вертебрологический регистр, содержанием которого стали исходы операций на позвоночнике,при этомвнесениеинформациив регистрвыполняютсамихирурги(Strömqvist B., 2002). По данным на 2012 г., регистр содержал информациюо 75 тыс. прооперированных пациентов (Strömqvist B. et al., 2012). Признаваязначимость подобных проектов для научной работы, некоторые исследователиотмечают нехватку свидетельств их положительного влияния на качество оказываемой медицинской помощи (Fairbank J., 2015; van Hooff M.L.
et al., 2015).Определенный интерес к оптимизации оказания медицинской помощипри острой дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника отмечаетсяво Франции. J.Coste с соавторами (1994) показали, что из 104 пациентовс болью в поясничной области, продолжавшейся менее 72 часов, обратившихсяв одно из амбулаторных учреждений первичного звена здравоохранения, хронизация наблюдалась только у двух больных, при этом в течение 2 недельулучшение наступило у 90% обследованных. Через пять лет были полученысходные данные (Coste J. et al., 2004).
Большинство дискэктомий по поводуостройдегенеративно-дистрофическойпатологиипозвоночникана сегодняшний день проводят в стационарных условиях, однако наметиласьорганизационная тенденция к выполнению большего числа таких операцийв амбулаторном порядке (Hulet C., Court R.C., 2016).Современная система оказания неотложной вертебрологической помощиустановилась в Германии. Для травмоцентра I уровня мегаполиса Людвигшафен, с населением 2,7 млн. человек обычной практикой является оказание неотложной помощи не только при позвоночно-спинномозговой травме, но и принетравматической спинальной патологии (Kreinest M. et al., 2016). В лечениивертебральнойинфекциихирурги-вертебрологиГермании35как нейрохирургического, так и ортопедического профиля, в целом, выступаютза одноэтапное хирургическое лечение с широким применением минимальноинвазивных методик и выполнения стабилизации позвоночника (Quack V.
et al.,2014; Bornemann R. et al., 2015; Shousha M. et al., 2015).Вопросы организации вертебрологической помощи в развивающихсястранах изучены слабо (Burns A.S., O’Connell C., 2012), однако исследователипроявляют к ним интерес. Инициативной группа североамериканских клиницистов и исследователей разработала организационную программу World SpineCare, направленную на обеспечение специализированной вертебрологическойпомощью населения стран с низким уровнем дохода (Haldeman S.
et al., 2015).По сообщению авторов, на данный момент организован пробный амбулаторный прием пациентов в одном из регионов Ботсваны, планируется организацияподобных видов помощи в Доминиканской Республике.1.3. Диагностические мероприятия у больных с остройнетравматической патологией позвоночникаВ процессе поиска и изучения литературы было отмечено, что основойдиагностики острой нетравматической патологии позвоночника большинствоавторов считают синдромальный подход. Данный подход предполагает первичную сортировку пациентов на основании данных клинических исследованийс той целью, чтобы оптимизировать практику назначения визуализирующих исследований таким пациентам (Lo S.S.
et al., 2013, 2015; Patel N.D. et al., 2016;Roth C.J. et al., 2016).M.W.van Tulder с соавторами (2004) выполнили поиск клинических рекомендаций для медицинских работников первичного звена по ведению пациентовс остройбольюв поясничнойобластив базеданныхMEDLINE(вплоть до июля 2002 г.), поисковой системе Google (первые 1000 из 503000 результатов) и архиве клинических рекомендаций Guideline Clearing Houseна английском,немецкоми голландскомязыках.Авторыисключили36из результатов поиска публикации, посвященные сугубо корешковому болевому синдрому.
Большинство изученных авторами работ содержали сходныйплан обследования таких пациентов, в котором авторы выделили ряд этапов:медицинская сортировка пациентов на три потока (неспецифическая больв поясничной области, корешковый синдром, специфическая группа патологии); сбор анамнеза и объективное обследование, направленные на исключениефактов, указывающих на возможное наличие серьезной патологии (т.н.
«красных флагов»); неврологический осмотр, включающий определение симптомовнатяжениякорешков;учетпсихическогои социальногостатусапри обследовании резистентного к терапии пациента; отказ от обзорной рентгенографии при отсутствии «красных флагов». Таким образом, подобный планобследования можно считать типичным для клинических рекомендацийпо обследованию больных с острой болью в поясничной области, опубликованных до 2002 г. включительно. Знакомство с аналогичными публикациями последующих лет (Chou R.
et al., 2007, 2008; Gregory D.S. et al., 2008; Goertz M.et al., 2012; Cowen R., Towlerton G., 2015) позволяет обнаружить сходство предлагаемых в них планов обследования с данным. Сотрудники обществаNeurocritical Care Society разработали ряд протоколов неотложной дифференциальнойдиагностикисиндромовкомпрессионноймиелорадикулопатиидля врачей приемных отделений многопрофильных стационаров и врачей скорой медицинской помощи (O’Phelan K.H. et al., 2012; Flower O., 2015),а J.A.Edlow (2015) разработал аналогичный алгоритм для неотложной дифференциальной диагностики острого вертеброгенного болевого синдрома.Учитывая значимость клинической диагностики в контексте медицинскойсортировки и соблюдения оптимальных сроков выбора лечебной тактики, нельзя не отметить ограниченность клинического метода в диагностике спинальнойпатологии ввиду малой чувствительности и специфичности неврологическойсимптоматики (Hellman M.A.
et al., 2013; Stolper K. et al., 2016; Rainville J. et al.,2016). В связи с этим особую важность имеет верификация диагноза дополни-37тельными методам обследования с определением характера патологическогопроцесса в позвоночнике. Еще порядка 20 лет назад количество научных сведений о диагностической значимости компьютерной и магнитно-резонансной томографии для нетравматической патологии позвоночника было недостаточным(Boos N., Lander P.H., 1996).
Однако на сегодняшний день магнитнорезонансную томографию называют методом выбора в дифференциальной диагностике причин вертебро-медуллярного конфликта у больных с заболеваниями позвоночника (Baruah D. et al., 2015).Оценка вклада дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника в развитие вертеброгенного болевого синдрома сложна (Повзун А.С.и соавт., 2014). Отдельные авторы считают, что наиболее точно обоснованностьвмешательства по поводу патологии межпозвонкового диска можно определитьтолько интраоперационно, ориентируясь по визуальным его характеристикам(Carragee E.J.
et al., 2003). При этом в отсутствие показаний к хирургическомулечению G.Evans (2014) рекомендует отказаться от детального выявления морфологического субстрата заболевания, ограничившись только синдромальнымдиагнозом. M.W.van Tulder с соавторами (1997) с целью проанализировать соотношения между болью в поясничной области и признаками дегенеративныхизменений, выявленными на обзорных рентгенограммах, выполнили ряд низкоспецифичных англоязычных запросов к базам данных MEDLINE и EMBASEи изучилисодержаниеобнаруженныхпубликаций(1966–1994 гг.).Из 31 подходящей по тематике публикации авторы исключили 13 работ, расценив их как низкокачественные, при этом из оставшихся 18 исследованийтолько два опирались на проспективно накопленный материал.
Результаты исследований, выраженные авторами в отношениях шансов (odds ratio), существенноварьировалиот работык работе,отличаяськак размером,так и направлением эффекта, и не всегда достигая значимости на уровнеα = 0,05. Таким образом, несмотря на серьезный объем работы по поиску литературы найденных сведений было недостаточно даже для того, чтобы утвер-38ждать о связи между признаками дегенеративных изменений, обнаруженнымина обзорных рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, и наличиемболи, не говоря уже об утверждении причинно-следственных отношенийи корреляции между выраженностью клинических и рентгенологических симптомов. При этом данная ситуация осложняется еще и тем, что терминологию,обозначающую дегенеративный процесс в позвоночнике, в научной и практической литературе используют бессистемно (Milette P.C., 1997; Khalatbari K.et al., 2005; Fardon D.F.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
