Диссертация (1154903), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При этом семейные врачи назначали статистически значимо больше необоснованных магнитно-резонансных исследований, чем неврологи и нейрохирурги, а неврологи и нейрохирурги – не большенеобоснованных магнитно-резонансных исследований, чем врачи других специальностей. F.M.Kovacs с соавторами (2013) сочли оценку частоты необоснованно выполненной магнитно-резонансной томографии, представленную в этойработе, завышенной, однако авторы другого оригинального исследования (Emery D.J., Feasby T.E., 2013) не разделили данное мнение.
Свидетельства неоптимальности клинического обследования вертебрологических пациентов перед направлением их на магнитно-резонансную томографию также привелиJ.J.You с соавторами (2013), отметив, что, по их данным о 647 пациентах, прошедших магнитно-резонансную томографию поясничного отдела позвоночникапо направлению врача первичного звена, и о 373 пациентах, прошедших магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника, почти в 80%направлений отсутствовала характеристика болевого синдрома. Сходные данные о недостатках ведения медицинской документации больных с острой патологией позвоночника в условиях приемного отделения стационара привелиS.J.Guilcher с соавторами (2015).Новые сведения, представленные S.A.Kennedy с соавторами (2014), дополнили представление о проблеме.
Согласно данным авторам, в апреле 2012 г.органы управления здравоохранения провинции Онтарио запустили программу24по снижению частоты необоснованного выполнения магнитно-резонансной томографии при боли в поясничной области. Предпринятые организационные меры включали распространение в сети медицинских учреждений клиническихрекомендаций по назначению магнитно-резонансной томографии, внедрениеинтерактивной справочной системы и учреждение штрафов за необоснованноназначенныеисследования.Авторызафиксировали,чтов трех специализированных клиниках McMaster University, Гамильтон, Онтарио, после вступления в действие данных мер количество обоснованно(в соответствии с критериями American College of Radiology – Patel N.D.
et al.,2016) выполненных магнитно-резонансных исследований поясничного отделапозвоночника увеличилось с 50,4% (в период с января по март 2012 г.) до 62,6%(в период с августа 2012 г. по сентябрь 2013 г.), а количество необоснованновыполненных магнитно-резонансных исследований уменьшилось с 47,9%до 37.1%. Коэффициент обоснованности назначения магнитно-резонансной томографии при боли в поясничной области, предложенный American Collegeof Radiology (Patel N.D.
et al., 2016) значимо возрос с 5,08 до 5,79 (p = 0,004).Общее количество выполненных магнитно-резонансных исследований значимоне изменилось (от 246,0 ± 20,1 до 232,7 ± 38,3 в месяц, p > 0,05). В структурепоказаний к назначению магнитно-резонансной томографии острая нетравматическая хирургическая патология за весь исследованный период занимала18,5% (15,2% до и 21,7% после организационной реформы).Комментируя данную работу, J.A.Flug (2015) отметил, что изменение коэффициента обоснованности с 5,08 до 5,79, хотя и было довольно значимымсо статистических позиций (p = 0,004), могло не иметь клинической значимости, поскольку такие величины коэффициента обоснованности расцениваются,в соответствиис оригинальнойof Radiology (Patel N.D.et al.,классификацией2016),как«можетAmericanбытьCollegeобосновано»(may be appropriate).
Авторы исследования выразили согласие с такой точкойзрения, а также в очередной раз указали на факт отсутствия снижения общего25количества выполненных магнитно-резонансных исследований после введенияправительственной реформы (Kennedy S.A., Midia M., 2015).Распространенность боли в поясничной области среди взрослого населения Австралии в 2001 г., по данным опроса B.F.Walker с соавторами (2004a,2004b), составляла 25,6% (95% доверительный интервал: 23,6–27,5%), при этом10,5% респондентов имели хотя бы один эпизод нарушения трудоспособности,связанного с вертеброгенным болевым синдромом, за последние 6 месяцев, однако 55,5% опрошенных не обращались по этому поводу за медицинской помощью.
По сведениям N.Henschke с соавторами (2006, 2008), исходы эпизодовострой боли в спине в Австралии были менее благоприятными. Восстановлениетрудоспособности занимало, в среднем, 31 дней (от 25 до 37 дней), а болевойсиндром купировался, в среднем, за 58 дней (от 52 до 63 дней), при этом только72% пациентов отмечали полное восстановление самочувствия при осмотре через 12 месяцев.N.Henschke с соавторами (2009) оценили встречаемость серьезной вертебральной патологии среди 1142 пациентов (средний возраст 44,0 ± 15,1 лет;мужчины – 53,4%) с острой (менее 1 недели – 59,4%; 1-2 недели – 12,4%; 23 недели – 14,8%; 3-4 недели – 6,2%; 4-5 недель – 2,6%; 5-6 недель – 4,6%) болью в поясничной области, наблюдавшихся с ноября 2003 г.
по июль 2005 г.у медицинских работников первичного звена здравоохранения австралийскогомегаполиса Сиднея. Боль, продолжающуюся свыше 6 недель, исследователине считали острой и не включали таких пациентов в исследование. Авторыидентифицировали в Сиднее 1254 специалистов первичного звена, однакотолько 170 из них приняли участие в исследовании.
Встречаемость переломовпозвонков в сформированной когорте пациентов составила 0,7%, злокачественных новообразований – 0,0%, инфекционных поражений 0,0%, синдрома конского хвоста – 0,1%, спондилоартритов – 0,2%. Всего серьезная патология позвоночника была диагностирована у 11 пациентов, и встречаемость ее составила 0,9%. Следует отметить при этом, что в исследование не вошли пациенты26с продолжительностью болевого синдрома менее 24 часов (117 пациентов)и более 6 недель (801 пациент), а также некоторые другие группы больных,в совокупности составлявшие почти половину оригинальной выборки (1568из 3184пациентов,или 49,3%),в связис чемследуетпредположить,что реальная встречаемость серьезной патологии среди населения могла бытьнесколько выше (Underwood M., 2009).
Однако даже в этом случае данные этого исследования позволяют заключить, что в Сиднее встречаемость острой хирургической нетравматической патологии среди пациентов, обращающихсяза медицинской помощью к медицинским работникам первичного звена здравоохранения по поводу острой боли в поясничной области впервые, невысокаи составляет менее 2%. Здесь следует указать, что в условиях Австралии подавляющее большинство пациентов, обращающихся за вертебрологической помощью впервые (исключая случаи госпитализации по экстренным показаниям),обращаютсяименнок медицинскомуработникупервичногозвена,но не к врачу-специалисту (McLain R.F., 2009), в связи с чем обоснованно рассматривать данную оценку (2%) как показатель встречаемости в австралийскоммегаполисе острой хирургической нетравматической патологии позвоночникасреди лиц с жалобами на боль в поясничной области.По сведениям B.F.Walker с соавторами (2003), в Австралии в 2001 г.
прямыезатраты,связанныес оказаниеммедицинскойпомощипри болив поясничной области, составили 1,02 млрд. австралийских долларов, при этом71% из них было потрачено в первичном звене здравоохранения. В то же времянепрямые затраты авторы оценили в 8,15 млрд. австралийских долларов. В специализированном отделении Caulfield Hospital в городе Мельбурне в 2008–2013гг. задержки финансирования были одной из важных причин необоснованногоувеличения сроков госпитализации, обусловливая, в среднем, 37 (межквартильный размах: 13–63) излишних дней пребывания на реабилитационной койке(New P., 2015).
По сообщению авторов, это учреждение является основным местом лечения больных с нетравматическими поражениями спинного мозга.27Компьютерный симуляционный анализ, выполненный исследователями, подтвердил, что оптимизация организации специализированной медицинской помощи в их учреждении на основании выявленных недостатков системы ее оказания способна снизить сроки лечения таких больных (New P.W. et al., 2015a).По данным P.W.New и M.Akram (2016), в 2013 г.
медиана сроков леченияпациентов с повреждением спинного мозга различного генеза в стационарахмегаполиса Мельбурна составила 12 дней (межквартильный размах: 6-20 дней).Приэтомбольныхс нетравматическойпатологиейгоспитализировалив специализированные отделения существенно реже (30,5% против 70,4%),чем пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (New P.W. et al., 2011).M.S.Blackburn с соавторами (2009) сообщили о внедрении должностей среднегомедицинского персонала по медицинской сортировке вертебрологическихбольных в многопрофильном стационаре Austin Health, Мельбурн, однако такаясистема функционировала только в рамках оказания плановой специализированной помощи.В США, по сведениям, полученным B.R.Waterman с соавторами (2012)из базы данных Consumer Product Safety Commission’s National Electronic InjurySurveillance System database за период с января 2004 г. по декабрь 2008 г., жалобына больв поясничнойобластивстречалисьс частотой1,39на 1000 посещений приемного отделения в год, составляя 3,15% от 1,82 млн.посещенийприемногоотделенияза этотпериод.T.Videmanи M.C.Battié (2012) предостерегают от использования данных цифр в качествепоказателей заболеваемости острой нетравматической патологией позвоночника, апеллируя к тому, что в США существенная доля таких пациентов получаетмедицинскую помощь вне приемного отделения стационара – ее оказывают медицинские работники первичного звена здравоохранения.В медицинские центры США все чаще поступают пациенты не толькос позвоночно-спинномозговой травмой, но и с нетравматической патологиейпозвоночника (Wuermser L.-A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
