Диссертация (1154903), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Первым местом контактас системой здравоохранения для больного служит работник ее первичного звена – семейный врач либо физиотерапевт или специалист по мануальной терапии, имеющие среднее медицинское образование. Любой работник первичногозвена имеет возможность пройти курс бесплатного заочного обученияпо специальной программе медицинской сортировки и ведения вертебрологических больных, входящей в систему непрерывного медицинского образованияКанады. Получив такую подготовку, медицинский работник первичного звенаопределяетналичиеу пациентаклиническихпоказанийк направлениюк хирургу-вертебрологу в экстренном порядке и при их отсутствии назначаетпациенту курс консервативного лечения. Авторы не привели списка этих показаний, однако в качестве примера здесь можно предложить актуальное определениеN.D.Patelс соавторами(2016):факторырискаопухолевогоили инфекционного поражения (онкологическая патология в анамнезе, потерямассы тела без видимой причины, иммунодепрессия, инфекция мочевых путей,внутривенное употребление наркотиков, длительное применение глюкокортикостероидных препаратов), перелома позвонка (значимая травма в анамнезе,бытовое падение или эпизод поднятия тяжелых предметов в анамнезе пациентас остеопорозом или пожилого возраста, длительное применение ГКП), синдрома конского хвоста (задержка мочеиспускания или парадоксальное недержаниемочи с острым началом, атония наружного сфинктера заднего проходаили недержание кала, отсутствие чувствительности кожи промежности, двусторонняя или прогрессирующая слабость мышц нижних конечностей.20При отсутствии эффекта от консервативного лечения, медицинский работник первичного звена направляет пациента в специализированное амбулаторно-поликлиническое учреждение, в штате которого состоят средние медицинские работники, специально подготовленных для амбулаторного приемавертебрологических больных.
В этом учреждении вновь выполняют оценку показаний к направлению к хирургу-вертебрологу в экстренном порядке и при ихотсутствии назначают собственную программу консервативного лечения.При отсутствии эффекта от нее ориентируются по клинической ситуации, оценивая ее по методике H.Hall с соавторами (1994, 2009), а именно: при наличииболи в любой области спины направляют пациента обратно в первичное звеноздравоохранения с рекомендацией проконсультировать больного у хирургавертебрологапри отсутствииулучшенияв последующие6 месяцев;при наличии же боли в нижней конечности с выраженными неврологическиминарушениями, усиливающейся при движении туловища, на протяжении срокабольшего,чем6 недель,направляютпациентак хирургу-вертебрологув срочном порядке; при наличии корешковой боли преходящего характера назначают плановую консультацию хирурга-вертебролога.
Учет результатов лечения с занесением их в общий регистр ведут на всех этапах работыс пациентом. Следует отметить, что канадские хирурги-вертебрологи, в целом,вполне готовы доверять первичную медицинскую сортировку вертебрологических пациентов неспециалистам (Busse J.W. et al., 2013), однако, по даннымP.Côté с соавторами (2001), доверие не всегда реализуется на практике. Оценивая результаты внедрения данной системы оказания вертебрологической помощи, C.S.Wilgenbusch с соавторами (2014) отметили повышение качества выявления хирургических больных, а D.R.Kindrachuk с соавторами (2014) заключилио сниженииколичестванеоправданныхнаправленийна магнитно-резонансные исследования и уменьшении количества необоснованных направлений к хирургам-вертебрологам.21V.M.Taylor с соавторами (1998) сравнили систему оказания стационарнойпомощи при вертебральной патологии (в том числе – и шейного отдела позвоночника)в провинцииОнтарио(Канада)и штатеВашингтон(США)на основании данных Canadian Institute for Health Information database(за период с апреля 1992 г.
по март 1993 г.) и Comprehensive Hospital AbstractReporting System (за 1992 г.). Авторы пришли к выводу, что в Онтарио частотахирургического лечения таких пациентов была меньшей, чем в Вашингтоне.Также в Онтарио, по заключению авторов, длительность стационарного лечения превышала таковую в Вашингтоне. Авторы связали данные различия с темобстоятельством, что в провинции Онтарио финансирование высокотехнологичной медицинской помощи осуществляются централизованно по блочномупринципу, в то время как система здравоохранения штата Вашингтон получаетфинансирование из различных источников по принципу оплаты за законченныйслучай.
Централизованная система финансирования, по мнению исследователей, позволяет сдержать использование ресурсоемкой хирургической и инойвысокотехнологичной медицинской помощи, однако имеет меньше возможностей для контроля за оказанием консервативного лечения в условиях стационара, при этом децентрализованная система финансирования отличается обратным сочетанием положительных и отрицательных черт.M.Rossignol с соавторами (1996) изучили показатели оказания вертебрологической помощи работающему населению провинции Квебек в периодс 1988 по 1990 гг. Частота назначения визуализирующих исследований составила 4,7%, консультацию врача-специалиста получили 21,3% пациентов,при этом в 41,7% случаев больные были проконсультированы врачомортопедом, а в 8,1% – врачом-нейрохирургом. Также было отмечено, что чемдальше от крупных городов (город-миллионер Монреаль и менее крупные города Квебек и Шербрук) проживали пациенты, тем реже они получали консультацию специалиста.
Хирургическое лечение было произведено 1,6% пациентов, при этом в 54,3% случаев оно носило плановый характер. Только22у одного из числа обследованных показанием к оперативному вмешательствупослужило опухолевое поражение позвоночника и ни у одного из больныхне было вертебральной инфекции (Abenheim L. et al., 1995).G.Cutforth с соавторами (2011), исследователи негосударственной некоммерческой организацииInstitute of Health Economics провинции Альберта(http://www.ihe.ca/about/about-ihe), в рамках программы Alberta Health TechnologyAssessmentAmbassadorProgram,направленнойна разработкуи распространение клинических рекомендаций для медицинских работников,разработали алгоритм ведения пациентов с болью в поясничной областив условиях первичного звена здравоохранения, адаптированный к условиямпровинции Альберта.
В качестве показания к экстренной (в течение несколькихчасов) госпитализации выделен только синдром конского хвоста. Показаниямик неотложной госпитализации (в пределах 24–48 часов), не связанными с травмой, названы прогрессирующий болевой синдром выраженной интенсивности,особенно при усилении проявлений в ночное время или в положении «лежа»;снижение массы тела, онкологические заболевания в анамнезе, лихорадка; приемГКПили внутривенноеупотреблениенаркотиков.Показаниямик отсроченной госпитализации (в течение нескольких недель) стали первыйслучай подобных проявлений у пациента старше 50 лет, а также распространенныеневрологическиенарушения.Авторыпризнали,что не располагают результатами внедрения предложенного ими алгоритма.Однако в литературе на тот момент уже имелись свидетельства эффективностиподобных организационных мероприятий в условиях здравоохранения Канады(Loisel P.
et al., 2002; Bishop P.B. et al., 2006).В мае 2013 г. D.J.Emery с соавторами (2013) опубликовали наблюдения,собранные ими в University of Alberta Hospital, Эдмонтон, Альберта, с маяпо сентябрь 2009 г. и в The Ottawa Hospital, Оттава, Онтарио, с сентября 2008 г.по март2010 г.В соответствиис даннымиофициальныхвеб-сайтов23(http://www.albertahealthservices.ca/assets/about/publications/ahs-pub-2015-2016annual-report.pdf; https://www.ottawahospital.on.ca/wps/portal/Base/TheHospital/AboutOurHospital/Statistics), эти учреждения являются многопрофильными стационарамискоройпомощи,и емкость ихсоставляет,соответственно,680 и 1122 коек.
Из 500 МРТ-исследований поясничного отдела позвоночника,выполненных в каждом из учреждений, соответственно, 207 и 236 (41,4и 47,2%) исследователи сочли обоснованными, 164 и 121 (32,8 и 24,2%) – необоснованными, а в 129 и 143 (25,8 и 28,6%) случаев определить обоснованность не представлялось возможным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
