Диссертация (1154903), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Авторы отметили значительную вариабельностьполученных данных, не позволившую рассчитать суммарную меру эффекта,однако заключили, что, несмотря на это, полученные данные со всей определенностью указывают на существенное экономическое бремя рассматриваемойпроблемы (a substantial burden on society). Структура затрат была следующей:методы физического лечения (17%), стационарное лечение (17%), медикаментозное лечение (13%) и первичная медико-санитарная помощь (13%). Вместе с тем, экономическая целесообразность многих применяемых медицинскихи организационных мероприятий остается неясной.Другим важным аспектом обсуждаемой проблемы выступает резидуальное нарушение функции спинного мозга, развивающееся у части пациентовс острой нетравматической вертебральной патологией. Данный вид дисфункции спинного мозга в зарубежной литературе обычно называют «нетравматическим повреждением спинного мозга» (nontraumatic spinal cord injury), однакоP.W.New и V.Delafosse (2012), считают, что предпочтительно использоватьименно термин «дисфункция спинного мозга», или «миелопатия», ввиду про-15тиворечивости словосочетания «нетравматическое повреждение».
Необходимоотметить, что патология позвоночника не только встречается в структуре нетравматической дисфункции спинного мозга, но, возможно, и преобладаетв ней над заболеваниями собственно спинного мозга. P.W.New с соавторами(2016) изучили контингент больных, получавших специализированную стационарную медицинскую помощь по поводу нетравматических поражений спинного мозга в 9 странах мира. В структуре патологии преобладала дегенеративнаяпатология позвоночника (30,8%). В качестве объяснения данной ситуациипредлагается все большее преобладание среди населения развитых стран людейстаршихвозрастныхгрупп(FehlingsM.G.et al.,2015).Второйпо распространенности причиной нетравматических поражений спинного мозгавыступили злокачественные новообразования позвоночника (16,2%), третьей –вертебральная инфекция (12,8%), четвертой – ишемические нарушения (10,9%),пятой – доброкачественные новообразования (8,7%), шестой – иная сосудистаяпатология(8,7%).В 12,1%случаевэтиологиюнарушенийустановитьне удалось.
Преобладание в структуре острой нетравматической патологии позвоночника дегенеративных поражений отмечается и в России. По данным отчетов 128 нейрохирургических отделений России, в 1999 г. пациенты с остройдискогенной патологией занимали 11,6% в структуре обращаемости, уступаятолько пострадавшим с нейротравмой (Берснев В.П., Лебедев Э.Д., 2001).По данным за 2008 г., этот показатель составлял уже 19% (Щербук Ю.А., Горанчук Д.В., 2009).
Однако такое распределение наблюдается не во всех регионах мира. В одном из специализированных вертебрологических центров Мексики в 2005–2012 гг. позвоночно-спинномозговая травма значительно преобладала над нетравматической спинальной патологией (Zárate-Kalfópoulos B. et al.,2016). Анализ сроков поступления в стационар пациентов с нетравматическимпоражением спинного мозга в мире показал, что 47,2% из них поступили более,чем через 1 месяц, 28,5% – менее, чем через 1 сутки, 13,8% – менее, чем через161 неделю, 10,5% – от 1 недели до 1 месяца от начала заболевания (New P.W.et al., 2015b).1.2.
Организация оказания специализированной медицинскойпомощи больным с нетравматической патологией позвоночникав некоторых экономически развитых странах мираВопросы организации оказания медицинской помощи при нарушенияхфункций спинного мозга остаются недостаточно разработанными (Noonan V.K.et al., 2014).
Однако применительно к нетравматической патологии позвоночника эти вопросы исследованы еще хуже, чем для позвоночно-спинномозговойтравмы. S.Charlifue с соавторами (2016), изучив функционирующие в мире регистрыпациентовс повреждениемспинногомозга,обнаружили,что практически ни один из них не содержит представительной информациио пациентах с поражениями, вызванными нетравматическими причинами.В свою очередь, P.W.New с соавторами (2014) не смогли установить уровеньзаболеваемости рассматриваемыми видами патологии в мире ввиду чрезвычайной неоднородности имеющихся данных.Вопрос о роли специализированный отделений и центров в хирургическом лечении вертебрологических больных также остается малоизученным.M.M.Maharaj с соавторами (2016) изучили научную литературу, проиндексированную в базах данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane и Scopus вплоть до февраля 2015 г.
и не обнаружили убедительных доказательств преимущества специализированных учреждений над неспециализированными даже в плане лечения позвоночно-спинномозговой травмы. По некоторым данным наличие специализированного вертебрологического учреждения может существенно снижать расходы на оказание хирургической помощи, за счет более точного определения показания к ней (Viola D.C. et al., 2013), а также способствоватьуменьшению показателей смертности и частоты развития осложнений (Parent S.et al., 2011).17Проблема острой нетравматической патологии позвоночника в Канадедовольно значима.
P.C.Coyte с соавторами (1998) оценили прямые и непрямыеубытки, которые несет эта страна в связи с различными видами патологииопорно-двигательного аппарата. Совокупные затраты на заболевания позвоночника в 1994 г. составили 8,1 млрд. канадских долларов, уступив только убыткам, связанным со всеми травмами опорно-двигательной системы (10,7 млрд.канадских долларов). По данным опроса 2184 взрослых жителей канадскойпровинции Саскачеван в возрасте от 20 до 69 лет, выполненного J.D.Cassidyс соавторами (1998), 28,4% респондентов жаловались на боль в поясничной области на момент прохождения опроса и 84,1% хотя бы однажды в жизни имелиданные жалобы.
При этом 12,3% участников опроса испытали высокоинтенсивную боль в поясничной области за последние 6 месяцев, а 10,7% респондентов сообщали о нетрудоспособности, связанной с болью в поясничной области,на протяжении последних 6 месяцев. Достаточно схожие сведения привелидругие авторы, исследовавшие распространенность боли в областях шеив Саскачеване (Côté P. et al., 1998) и нетрудоспособность при ней в провинцииОнтарио (Côté P. et al., 2008; Van Eerd D.
et al., 2011). Распространенность рецидивирующей боли в поясничной области в провинции Квебек в 2007 г. составляла 1,33% (Beaudet N. et al., 2013).M.J.Habib с соавторами (2014) изучили встречаемость компрессии спинного мозга среди пациентов с метастазами в позвонки, получавших лечениев трех стационарах провинции Онтарио (Sunnybrook Health Sciences Centre,Odette Regional Cancer Centre и Trillium Health Partners) и одном стационарепровинции Квебек (CSSS Champlain-Charles LeMoyne) в период с августа2003 г. по май 2009 г. Всего было отмечено 65 случаев компрессии спинногомозга, что составило 25% от 156 зарегистрированных за данный период случаевметастазирования в кости.
Источники метастазирования были следующими:раклегкогов 39%наблюдений(13случаев),рак молочнойжелезыв 20% наблюдений (21 случай) и опухоли других локализаций в 42% наблюде-18ний (31 случай), при этом случаи метастазирования множественной миеломыи рака предстательной железы не встречались.
55 (85%) случаев компрессииспинного мозга потребовали госпитализации с выполнением, в среднем,4,48 ± 2,44диагностическихмероприятий(рентгенография,магнитно-резонансная томография, компьютерная томография или сцинтиграфия), 35(54%) случаев потребовали неотложной стационарной помощи, в 36 (55%) случаев было выполнено хирургическое лечение, при этом среднее количество выполненных операций составило 0,97 ± 1,23 операции. Средняя продолжительность лечения составила 26,18 ± 19,86 дней. По результатам исследования авторы заключили, что оказание медицинской помощи по поводу компрессииспинного мозга при метастатическом поражении позвоночника потребоваловсестороннего вовлечения высокотехнологичных диагностических и лечебныхресурсов.За последние 20 лет в Канаде накоплен определенный опыт организацииоказания медицинской помощи при патологии позвоночника.
При этом наибольший интерес у исследователей отмечается в отношении оптимизации первичной медико-санитарной помощи. С одной стороны, изучается эффективностьразличныхпрограммконсервативноголечениядегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (Leclaire L. et al., 1996; Sinclair S.J.et al., 1997). С другой стороны, изучаются возможности организации вертебрологической помощи населению. Не касаясь строго академических работпо данному вопросу (Maetzel A.
et al., 2000; Guzman J. et al., 2008), следует отметить целый ряд исследований, посвященных опыту организации должностейсреднего медицинского персонала по медицинской сортировке вертебрологических пациентов (Mayman D., Yen D., 1999; Bath B., Janzen B., 2012; Bath B. et al.,2012). Однако общей чертой данных моделей выступает то, что они предназначены, преимущественно, для оказания плановой вертебрологической помощи.D.R.Fourney с соавторами (2011) представили систему организация оказания вертебрологической помощи в провинции Саскачеван. Эта система вклю-19чает три ключевых компонента: обучение медицинского персонала первичногозвена здравоохранения, учреждение должностей средних медицинских работников, специально подготовленных для амбулаторного приема вертебрологических больных, и регулярный контроль результатов функционирования системы.При этом поток пациентов с жалобами, указывающими на наличие патологиипозвоночника, ориентирован следующим образом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
