Диссертация (1154903), страница 9
Текст из файла (страница 9)
4), и пришли к рекомендациям, сходным с прежними. Комментируяданнуюработу,M.C.Chamberlainс соавторами(2005)отметили,что,по их мнению, говоря о хирургическом лечении метастатического пораженияпозвоночникао вертебрэктомиис компрессиейс последующейспинногомозга,реконструкциейследуетговоритьпозвоночногостолба,но не о ламинэктомии, предпочтительнее которой представляется лучевая терапия.
При этом в качестве показаний к хирургическому лечению у таких пациентов они также указали выраженную кифотическую деформацию пораженногоотдела позвоночника. D.A.Loblaw с соавторами (2005) не стали оспаривать такой подход. R.George с соавторами (2015), детально изучив научную литературу, предложили более конкретные показания к выполнению хирургической декомпрессии спинного мозга в сочетании с адъювантной лучевой терапией: пациенты младше 65 лет с высоким риском осложнений лучевой терапии, локальный характер и единичный по природе морфологический субстрат компрессии,параплегия длительностью не более 48 часов и предполагаемая продолжительность жизни более 6 месяцев.
При этом авторы не поддержали практику применения ГКП у таких пациентов, указав на недостаток доказательной базы.Несмотря на то, что с общемедицинских позиций лучевая терапия, в томчисле стереотаксическая радиохирургия, считается ведущим методом локального лечения таких больных (Ribas E.S., Schiff D., 2012; Joaquim A.F. et al.,2015), при наличии нестабильности позвоночника задачи лечения дополняютсяортопедическим компонентом в виде необходимости получения надежного костного блока в области поражения, пренебрежение которым способно отрицательно сказаться на качестве жизни больных (Дулаев А.К.
и соавт., 2006, 2013;Amelot A. et al., 2015; Mesfin A. et al., 2015). Эффективным средством оценкинестабильности позвоночника при опухолевом его поражении является шкалаSpinalInstabilityNeoplasticScore(SINS).В исследованииA.L.Versteeg с соавторами (2016) у пациентов, получивших по поводу метаста-45тического поражения позвоночника хирургическое лечение, показательпо данной шкале, в среднем, был значительно большим, нежели в группе пациентов, получивших лучевую терапию (10,7 против 7,2; p < 0,001).1.5. Результаты хирургического лечения больных с остройнетравматической патологией позвоночникаСогласно данным научной литературы, результаты хирургического лечения пациентов с острой нетравматической патологией позвоночника значительно варьируют в зависимости от характера поражения и использованной лечебной тактики.При дегенеративно-дистрофической патологии результаты лечениясущественно зависят от показаний, по которым было выполнено оперативноевмешательство.
Так, дискэктомия, проведенная по поводу выраженного болевого синдрома, способствовала снижению его интенсивности в раннем послеоперационном периоде, однако в более поздние сроки результаты операцийне отличались от таковых при консервативном лечении (Hahne A.J. et al., 2010).Вместе с тем, выполнение дискэктомии при острой миелопатии, связаннойс грыжей диска, подтвержденной данными визуализирующих исследований(спиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография), в ряде случаев приводило к полному регрессу неврологической симптоматики (Ikeda H.et al., 2012; Westwick H.J.
et al., 2014). T.Suzuki с соавторам (2003) сообщаютоб отсутствии эффекта от декомпрессивной операции в аналогичном случае,несмотря на выполнение вмешательства через 7 часов после усугубления неврологических нарушений. Стоит отметить, что в этом случае пациент поступилс уже имевшимисяневрологическиминарушениями,однакоавторыне расценили их как показания к неотложной операции и пациент в течение4 дней получал консервативное лечение в условиях хирургического отделения.T.Ueyama с соавторами (1999) не удалось добиться полного регресса неврологической симптоматики у пациента, несмотря на выполнение неотложного46вмешательства.
Однако и в этом случае неврологические нарушения остро возникли еще за 2 суток до вмешательства. В крупных систематических обзорахI.Nikolaidis с соавторами (2010) не смогли продемонстрировать различияв долгосрочных результатах между консервативным и хирургическим лечениемпри шейнойрадикуломиелопатии,а F.Zainaс соавторами(2016) –при поясничном дегенеративном стенозе. Данный вывод в очередной раз подчеркивает необходимость соблюдать показания к выполнению и сроки выполнениядекомпрессивноговмешательствапри остройдегенеративно-дистрофической патологии позвоночника.Аналогичным образом, по данным выполненного A.Dower с соавторами(2016) систематического обзора научной литературы, проиндексированойв базах данных MEDLINE, EMBASE, CINAHL и Cochrane вплоть до 2015 г.,проведение стабилизирующего вмешательства всем без исключения пациентамс рецидивом грыжи поясничного межпозвонкового диска не приводилок улучшению результатов лечения (77,8% удовлетворительных результатовс применением стабилизации против 79,5% удовлетворительных результатовбез применения стабилизации; p = 0,665).
G.C.Machado с соавторами (2016)в систематическом обзоре литературы показали, что при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника различные виды вмешательств демонстрируют сходные результаты, включая качество жизни, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, интраоперационную кровопотерю, продолжительность операции, частоту послеоперационных осложнений и частоту повторных вмешательств. Схожие сведения привели W.C.Jacobs с соавторами(2013, 2014), проанализировав данные систематических обзоров и по другимвидам дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника.
В соответствиис другой точкой зрения, оптимальным результатом стабилизации позвоночникаявляется надежный костный блок, в оценке которого следует опиратьсяна данные лучевых исследований (Dhall S.S. et al., 2014).47P.Korovessis с соавторами (2016) по данным научной литературы, проиндексированной в базе MEDLINE за 2002–2012 гг., изучили результаты реконструктивных вмешательств на позвоночнике у 192 пациентов, прооперированныхпо поводу его инфекционных поражений с применением межтеловых кейджей. В большинстве случаев авторы отмечали уменьшение кифотической деформации в пределах 0,6–10 градусов и восстановление двигательной функцииконечностей в той или иной степени. Несостоятельность спондилодеза отмечалась в 1,6% случаев, частота реинфекции составила 3,2% случаев, и в 0,65%случаев были определены показания к повторному вмешательству.
R.D.Zafonteс соавторами (2003) сравнили функциональные результаты лечения 32 больныхс эпидуральным абсцессом и 32 пострадавших с позвоночно-спинномозговойтравмой. Больные с эпидуральным абсцессом отличались лучшими функциональнымирезультатамиMeasure (Granger C.V.et al.,по шкале1986),Functionalчем пострадавшиеIndependenceс позвоночно-спинномозговой травмой, прибавляя 30 очков по данной шкале, тогда как пострадавшие со спинномозговой травмой прибавили только 15 очков.По данным K.S.Mak с соавторами (2011), при опухолевых пораженияхпозвоночника внутрибольничная смертность составляла 9,6%, при этом хирургическое лечение, по сравнению с лучевойтерапией, было сопряженос меньшими показателями смертности.
В структуре повторных госпитализацийроль послеоперационных осложнений может существенно уступать осложнениям консервативного лечения (Schairer W.W. et al., 2014). По даннымM.G.Fehlings с соавторами (2014), сочетание хирургического лечения и лучевойтерапии, по сравнению только с последней, клинически более эффективно, однако сопровождается повышением затрат. Данные обстоятельства подчеркивают важность разработки и внедрения протоколов ведения таких больныхв контексте рационального использования материальных и трудовых ресурсов.481.6.
РезюмеТаким образом, как показал анализ научной литературы, существованиепроблемы острой нетравматической патологии позвоночника признается в тойили иной форме всеми развитыми странами. Более того, за последние 20 летнакоплен определенный опыт организации оказания медицинской помощи таким больным. Вместе с тем он охватывает, как правило, лишь отдельные компоненты рассматриваемой проблемы, касающиеся, преимущественно, оптимизации процессов оказания медицинской помощи на уровне первичного звенамедицинской службы. Вопросы же организация оказания специализированной,и в особенности – хирургической помощи при нетравматической вертебральнойпатологии остаются малоизученными.Проблема диагностики острой нетравматической патологии позвоночника, безусловно, имеет важное значение в контексте оптимизации оказываемойтаким пациентам медицинской помощи.
На первый взгляд, в научной литературе представлен исчерпывающий объем информации для ее решения. Однакоболее детальное ее изучение показывает, что предлагаемые диагностическиеалгоритмы предназначены, преимущественно, для оказания первичной медикосанитарной помощи и не вполне пригодны для применения в условиях специализированного вертебрологического отделения. И хотя отдельные рекомендации по выполнению диагностического поиска у таких пациентов с позицийстоящих перед специалистом-вертебрологом лечебно-тактических задач встречаются в отдельных научных изданиях, разработка полноценного алгоритмаобследования, несмотря на признаваемую ее актуальность и необходимость,до сих пор не является предметом широких научных дискуссий.Принципиальные аспекты хирургического лечения больных с острой нетравматическойпатологиейпозвоночникаширокоосвещеныв соответствующей литературе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
