Диссертация (1154903), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

Методы клинических исследованийСубъективное, физикальное и лабораторное обследование больныхс острой нетравматической патологией позвоночника при их поступлениив стационар, в период госпитализации и динамического наблюдения послевыписки проводили в соответствии с современными принципами и стандартами травматологии и ортопедии и нейрохирургии.Для оценки выраженности болевого синдрома у больных использовалицифровую рейтинговую шкалу (ЦРШ, numerical rating scale, NRS), котораясостоит из 11 пунктов от 0 «боль отсутствует» до 10 «боль, которую невозможно терпеть» (Рисунок 1). Преимуществом ЦРШ является то, что ее применение не требует хорошего зрения у пациента, наличия ручки с бумагойи возможности ими воспользоваться (Бывальцев В.А. и соавт., 2013).Рисунок 1.

Цифровая рейтинговая шкала оценки интенсивности боли.57Для оценки степени неврологических нарушений у больных острымидегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника при поступлении и в период их пребывания в стационаре использовали шестибалльнуюшкалу оценки мышечной силы (Таблица 3).Таблица 3Шестибалльная шкала оценки мышечной силы конечностейБаллХарактеристика силыСоотношение силы пораженной издоровой стороны5Движение в полном объеме придействии силы тяжести и максимального внешнего противодействия100%Нет4Движение в полном объеме придействии силы тяжести и принебольшом внешнем противодействии75%Легкий3Движение в полном объеме придействии силы тяжести50%Умеренный2Движение в полном объеме вусловиях разгрузки (при исключении гравитационных сил идавления)25%Выраженный1Ощущение напряжения при попытке произвольного движения(пальпируется сокращениемышцы)10%Грубый0Отсутствие признаков движенияпри попытке произвольного напряжения мышцы0ПлегияСтепень пареза58Для оценки тяжести неврологических нарушений у пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне опухолевых деструкций, а также с острыми инфекционными поражениями позвоночника использовалишкалу Френкеля (Frankel H.L.

et al., 1969), согласно которой выделяют пятьих степеней:А – полное или грубое нарушение проводимости спинного мозга (отсутствие двигательных и чувствительных функций).В – плегия, но с сохранившейся чувствительностью или ее элементами.С – выраженный парез и сохраненная чувствительность.D – слабый парез и нормальная чувствительность.Е – нет неврологических нарушений или легкий парез, не нарушающийтрудоспособность.При оценке стабильности позвоночного столба у больных с опухолевыми метастатическими его поражениями использовали шкалу SINS – SpinalInstability Neoplastic Score (Fisher C.G. et al., 2010) (Таблица 4).2.3.2.

Методы лучевой диагностикиОбзорная рентгенография позвоночника была выполнена всем пациентам. Ее проводили в двух стандартных проекциях (передне-задней и боковой) при поступлении их в стационар, после выполнения хирургическихвмешательств и на протяжении периода послеоперационного динамическогонаблюдения с частотой 1 раз в 3 месяца. Данное исследование, помимо определения уровня поражения позвоночника, позволяло выявить факт повреждения тел позвонков (травматический или патологический перелом), установить характер патологических изменений костных структур (деструктивныеили дегенеративно-дистрофические), а также оценить состояние пораженного отдела и позвоночного столба в целом (сегментарная нестабильность, деформация).59Таблица 4Шкала оценки неопластической нестабильности позвоночника (SINS)Элементы SINSЛокализация поражения Переходные зоны: затылочная кость-С2, С7-Th2, Th11-L1, L5-S1 Подвижные зоны: С3-С6, L2-L4 Полуригидная зона: Th3-Th10 Ригидная зона: S2-S5Боль облегчается в положении лежа и/или боль связана с движениемили с нагрузкой на позвоночник Да Нет (периодические боли, но не механические) Безболевое поражениеПоражение кости Литическое Смешанное БластическоеНарушение оси позвоночника Наличие подвывиха, трансляции Вновь появившаяся деформация (кифотическая/сколиотическая) Нормальная осьКоллапс тела позвонка >50% <50% Отсутствие коллапса при поражении >50% тела Ни одно из выше перечисленногоВовлечение заднебоковых структур позвоночника (суставов, ножекдуг или перелом реберно-позвоночных суставов или их замещениеопухолью) Двустороннее Одностороннее Ни одно из вышеперечисленногоИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ:- Стабильные поражения (0-6 баллов)- Потенциально нестабильные поражения (7-12 баллов)- Нестабильные поражения (более 12 баллов)Баллы3210310210420321031060Рентгенографию с функциональными пробами выполняли у больныхс дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника при их подготовке к выполнению отсроченных хирургических вмешательств.

Целямиданного исследования были выявление наличия и оценка величины низкоамплитудной сегментарной нестабильности пораженного отдела позвоночника.Анализ полученных рентгенограмм проводили, исходя из рекомендацийИ.Л.Тагера и И.С.Мазо (1979), в соответствии с которыми принято различатьнестабильность и гипермобильность позвоночных двигательных сегментов.Первый вариант патологической подвижности смежных позвонков диагностировали при смещении их тел друг относительно друга на 2 и более мм;второй – при сближении или расхождении передних частей их замыкательных пластинок не менее чем на 25% больше, по сравнению с соседнимимежпозвонковыми соединениями.Основным показанием для выполнения компьютерной томографииу больных с острой нетравматической патологией позвоночника было наличие рентгенографических признаков патологического перелома и/или деструкции одного или нескольких позвонков.

В условиях городского центра неотложной хирургии позвоночника ее осуществляли в структуре экстренныхдиагностических мероприятий при поступлении пациента в стационар. Следующим этапом диагностического поиска у таких больных проводили магнитно-резонансную томографию для обнаружения наличия и уточненияхарактера компрессии спинного мозга и его корешков, выявления очагов инфекции (вертеброгенных абсцессов), оценки состояния мягкотканых структур позвоночника, а также диагностики возможных сосудистых нарушений,способных, помимо механической компрессии, являться причиной возникновения неврологических расстройств. Если на обзорных рентгенограммах обнаруживали только признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба, пациенту проводили МРТ.

В послеоперационном периоде61необходимость и периодичность выполнения данных исследований определяли индивидуально.2.3.3. Методы оценки результатов леченияи эффективности организации лечебного процессаДля оценки эффективности оказания специализированной медицинской помощи пациентам с острой нетравматической патологией позвоночника был применен комплексный подход, включавший в себя анализ ряда клинических и медико-статистических показателей.

Собственно результаты лечения больных оценивали дифференцировано, с использованием оценочныхшкал и параметров, актуальных для каждого из трех типов данной патологии(Таблица 5).Таблица 5Способы оценки результатов лечения больных с остройнетравматической патологией позвоночника в зависимости от ее типаТип патологииДегенеративно-Актуальные способы оценки результатов лечения- Шкала ODI (Oswestry Disability Index).дистрофические ПП - Модифицированная шкала Macnab.- Доля больных, которым выполнили повторную операцию на позвоночнике.Опухолевые ПП- ЦРШ (цифровая рейтинговая шкала).- Шкала Карновского.- Шкала Френкеля.Инфекционные ПП- Частота рецидивов.- Шкала ODI (Oswestry Disability Index) в случае отсутствия рецидивов.- Модифицированная шкала Macnab в случае отсутствия рецидивов.62При изучении результатов лечения больных с острой вертебральнойпатологией опухолевой природы было принято решение несколько отойтиот принципов, традиционно используемых в научных работах по онкологической тематике: исключить из рассмотрения показатели их выживаемости,а также не останавливаться детально на морфологических характеристикахопухолей.

При этом мы руководствовались несколькими ключевыми аргументами. Во-первых, данное исследование не преследовало целей изученияособенностей протекания патологического процесса у онкологических больных, а было направлено на оценку эффективности оказания им неотложнойспециализированной медицинской помощи при острых состояниях, хотяи первично обусловленных наличием у них основного онкологического заболевания, но непосредственно вызванных сугубо механическими причинами(нарушением опороспособности позвоночного столба и компрессией соответствующих нервных структур).

Во-вторых, поскольку хирургические вмешательства у пациентов с метастатическими поражениями позвоночника носят паллиативный характер и направлены на обеспечение максимально возможного качества их жизни, в настоящей работе было наиболее важно получить ответ на вопрос, насколько лечение, проведенное им в городских многопрофильных стационарах в рамках традиционной и усовершенствованнойорганизационной системы, смогло его изменить.

Характеристики

Список файлов диссертации