Диссертация (1154903), страница 6
Текст из файла (страница 6)
et al., 2007). W.O.McKinley с соавторами (1999)28располагают данными о работе травмоцентра I уровня города Ричмонд (штатВирджиния). Из 220 пациентов с поражением спинного мозга, поступивших туда за 5 лет, 39% не имели позвоночно-спинномозговой травмы. В структуреданных поражений превалировали дегенеративные (54%) и опухолевые (26%)заболевания позвоночника. Инфекционные поражения позвоночника нечастовстречаются в условиях отдельных стационаров, однако всего на национальномуровне, по данным Nationwide Inpatient Sample за 2006–2011 гг., было зарегистрировано 30274 случаев вертебральной инфекции, осложненной абсцессом позвоночного канала (Schoenfeld A.J., Wahlquist T.C., 2015).Частота назначения рентгенографии позвоночника по программам частного медицинского страхования при боли в поясничной области в 2012 г.в США составляла 12,0–32,2%, магнитно-резонансной томографии – 16,0–21,0%,компьютернойтомографии –1,4–3,0%,магнитно-резонанснойи компьютерной томографии – 10,9–16,1%.
При этом аналогичные частотыв государственной страховой системе Medicare соответствовали 22,9–48,2%для рентгенографии, 11,6% для магнитно-резонансной томографии и 10,4–16,3% для магнитно-резонансной и компьютерной томографии (S.Dagenaiset al., 2014). По данным A.E.Bussières с соавторами (2014), после распространения в сети средних медицинских работников мануально-терапевтического профиля рекомендаций по назначению рентгенографии при боли в поясничной области, частота необоснованных назначений этого исследования снизиласьна 5,26% (p = 0,01).По данным базы Nationwide Inpatient Sample за 2002–2011 гг., неотложные вмешательства составили 7,4% от 266439 операций на позвоночнике, выполненныхза этотпериод.При этомтакиеоперации,по сравнениюс плановыми, отличались значительно большей (p < 0,001) частотой послеоперационных осложнений, большей длительностью пребывания в стационареи большими финансовыми расходами (Kukreja S.
et al., 2015).29Лечение пациентов с повреждением спинного мозга в условиях специализированного учреждения позволяет достигать лучших результатов. A.Ploumisс соавторами (2011) на опыте специализированного центра лечения повреждений спинного мозга Regional SCI Center of the Delaware Valley (Филадельфия,штатПенсильвания)показали,что в ихучреждении,по сравнениюс неспециализированными учреждениям этого региона, сроки лечения такихбольных были значительно меньшими (p = 0,01) также как и частота возникновения у них пролежней (p < 0,001).I.Paskowski с соавторами (2011) сообщили о собственном опыте оптимизации оказания вертебрологической помощи в многопрофильном стационарескорой помощи Jordan Hospital (Плимут, штат Массачусетс).
По сведениям авторов, данный стационар имеет в своем составе 160 коек и обслуживает населениепорядка260 тыс.человек.В периодс январяпо июнь2009 г.был разработан и внедрен в практику учреждения единый протокол ведениявертебрологическихпациентов.Данныйпротоколвключалпоказанияк направлению пациента к другим членам мультидисциплинарной бригады этого учреждения и был обязательным для соблюдения как медицинскими работниками первичного звена, сотрудничавшими со стационаром, так и врачамиприемного отделения, нейрохирургами и специалистами по консервативномулечению вертебральной патологии, состоявшими в штате больницы. Авторыотметили, что подобный опыт помог добиться оптимизации расходов учреждения (среднее количество амбулаторных посещений на пациента – 5,2; средняястоимость посещения – 302 доллара США), а также отличных отзывовсо стороны пациентов (более 95%).Актуальнойпроблемойдля СШАявляетсяоптимизациязатратна операции по стабилизации позвоночника, которые составляли в 2005–2010 гг., по сведениям базы данных Nationawide Inpatient Sample, 53,1% всехспинальных вмешательств (Missios S., Bekelis K., 2015).
По сведениям той жебазы данных за 2001–2010 гг., основным показанием к выполнению стабилизи-30рующих вмешательств служили дегенеративно-дистрофические заболеванияпозвоночника (80,1% передних, 60,6% задних и 78,6% комбинированных стабилизирующих вмешательств). При этом большинство таких операций выполняли в городских многопрофильных стационарах (96,3% передних, 95,2% задних и 98,1% комбинированных стабилизирующих вмешательств). Затраты составили92,249тыс. долл. США,75,872 тыс.долл. СШАи 65,894 тыс.
долл. США на выполнение комбинированных, передних и заднихстабилизирующих вмешательств, соответственно (Goz V. et al., 2014). Однаконесмотря на то, что наибольший уровень затрат сопряжен с использованиемкомбинированных методик стабилизации позвоночника, американские исследователи признают, что по соотношению «стоимость-эффективность» они превосходят заднюю и переднюю стабилизацию в отдельности (Ghowala Z. et al.,2014). Характерной чертой вертебрологической помощи в США является существеннаявариациячастотыиспользованияи величинызатратна стабилизирующие вмешательства от штата к штату (Goz V.
et al., 2015).K.Bekelis и S.Missios (2014) показали, что, по данным о 707951 спинальныхопераций, зарегистрированным в базе данных Nationwide Inpatient Sampleс 2005 по 2010 гг., в штате Мэн стабилизацию позвоночника выполняли в 41%случаев, тогда как в штате Вирджиния аналогичный показатель составлял 62%(p < 0,0001).Прямые расходы Соединенного Королевства, связанные с оказанием медицинской помощи при боли в поясничной области, в 1998 г. составили 1,632млрд. фунтов стерлингов (из них 37% были затрачены на реабилитацию, 31% –на стационарное лечение, 14% – на услуги медицинских работников первичного звена, 7% – на лекарственные препараты, 6% – на социальную помощь, 5% –на лучевые исследования), а непрямые затраты составили 10,668 млрд.
фунтовстерлингов (Maniadakis N., Gray A., 2000). Согласно данным правового отделаНациональной службы здравоохранения Англии (National Health ServiceEngland), средние суммы выплат по судебным искам Национальной службы,31связанным с недиагностированной вертебральной инфекцией, превышали средние суммы выплат по другим искам в 2002–2010 годах, составляя 433,296 тыс.фунтов стерлингов. Вторую позицию занимали средние суммы затрат по искам,связанным с недиагностированным синдромом конского хвоста, и составили268,515 тыс. фунтов стерлингов (Quraishi T.C.
et al., 2012).Современная история организации вертебрологической помощи в Англиивключает в себя ряд правительственных мер, принимаемых для оптимизациисроков лечения пациентов в учреждениях бюджетного здравоохранения. С 1997по 2004 год, по данным отчета Министерства здравоохранения, в среднем поСоединенному Королевству максимальные сроки ожидания плановой операциисократились с 18 до менее 9 месяцев. Однако Министерство огласило задачуснизить эти сроки для 90% пациентов до 18 недель к 2008 году (Departmentof Health of the United Kingdom, 2004).
Это требование закрепила и первая Конституция Национальной службы здравоохранения в 2009 году (Departmentof Health of the United Kingdom, 2009a), в которой были суммированы права иобязанности пациентов и медицинского персонала Национальной службы здравоохранения. Контроль соблюдения срока в 18 недель требовал более подробной отчетности. Первые такие отчеты появились в 2006 году (Departmentof Health of the United Kingdom, 2007).
По данным за 2009 и 2010 год, большинство медицинских специальностей продемонстрировали достаточные показатели, но травматология и ортопедия и нейрохирургия не отвечали установленнымтребованиям: только 86,5% и 87,9% плановых травматолого-ортопедических и85,4% и 88,4% плановых нейрохирургических госпитализаций выполнили всрок до 18 недель в 2009 и 2010 годах, соответственно (Department of Healthof the United Kingdom, 2009b, 2010).
Эти цифры позволяли лишь косвенно судить о состоянии хирургии позвоночника, в связи с чем Министерство здравоохранения в 2010 году поручило рабочей группе по патологии позвоночникаподготовитькраткийотчетосостояниипроблемы(SpinalTaskforcefor Department of Health of the United Kingdom, 2010). Первые рекомендации по32организации оказания помощи при патологии позвоночника рабочая группаподготовила еще в 2008 году (Spinal Taskforce for Department of Healthof the United Kingdom, 2010). Отчет 2010 года содержал более подробную версию этих рекомендаций и некоторые данные отчетности.
Вместе с тем, авторыпришли к заключению о необходимости подготовки детального отчета о состоянии проблемы. Главный врач Национальной службы здравоохранения Англии одобрил инициативу в 2011 году, и к 2013 году рабочая группа подготовилатакой отчет (Spinal Taskforce for Department of Health of the United Kingdom,2013). Учитывая то обстоятельство, что в документе 2016 года Министерствоздравоохранения установило для Национальной службы цель добиться снижения срока до 18 недель для 92 % пациентов к 2020 году (Department of Healthof the United Kingdom, 2016), следует ожидать дальнейшего развития вопросоворганизации вертебрологической помощи в Англии.Медицинская сортировка вертебрологических пациентов показала своюэффективность при ее выполнении врачами общей практики в условиях первичного звена здравоохранения Англии (Whitehurst D.G.
et al., 2015). Однакоорганизаторы английского здравоохранения проявляют интерес к привлечениюсреднего медицинского персонала для выполнения этой задачи. L.Woodс соавторами (2016), E.Dunstan и L.Wood (2016) сообщили об опыте учреждения должностей средних медицинских работников со специальной подготовкойпо медицинской сортировке в сфере вертебрологии (extended scope practitioner)в Nottingham University Hospitals NHS Trust (город Ноттингем). В соответствиис учрежденным протоколом, все вертебрологические больные на этапе обращения в стационар проходили осмотр и медицинскую сортировку у такого сотрудника, после чего либо они направлялись назад в первичное звено здравоохранения для прохождения консервативного лечения, либо им назначаласьконсультация хирурга-вертебролога.
В период с 2012 по 2014 гг. был обследован 2651 пациент. При этом только 8% из них была назначена консультация хирурга-вертебролога. Из всех проконсультированных хирургом-вертебрологом33были прооперированы 81% пациентов. По результатам опроса пациентов 99%из них остались довольны лечением. Следует отметить, что в данном организационном случае большинство обращений носило плановый характер, однакочасть из них, несомненно, требовала неотложной помощи, однако авторы отдельно не рассматривали данный аспект проблемы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
