Диссертация (1154903), страница 8
Текст из файла (страница 8)
et al., 2014). Также до сих пор отсутствует общепринятая классификация корешкового болевого синдрома (Stynes S. et al., 2016).Методом выбора в неинвазивной диагностике вертебральной инфекциина сегодняшний день представляется магнитно-резонансная томография, ввидуее возможностей по визуализации как состояния паравертебральных мягкихтканей, так и патологии межпозвонкового диска и костного мозга тела позвонка(Mazzie J.P. et al., 2014; Tali E.T. et al., 2015; DeFroda S. et al., 2016; Ledbetter L.N. et al., 2016). Потенциально магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать четыре типа инфекционного поражения: эпидуральныйили паравертебральныйабсцесссо спондилодисцитом,эпидуральныйили паравертебральный абсцесс с инфекционным спондилоартритом, эпидуральный или паравертебральный абсцесс без сопутствующих спондилодисцитаи спондилоартрита и интрадуральный абсцесс (Moritani T.
et al., 2014). Учитывая возможность наличия не диагностированных очагов инфекции в отделахпозвоночника, не охваченных сканированием, K.L.Ju с соавторами (2015), основываясь на результатах ведения 233 пациентов с 1993 г. по 2011 г., разработали показания к выполнению магнитно-резонансной томографии всего позвоночника при вертебральной инфекции. Сочетание трех признаков: более чем 7дневныйанамнези паравертебральныхзаболевания,областейочагиинфекциии скоростьвнепозвоночникаоседанияэритроцитовпри поступлении, превышающая 95 мм/ч – свидетельствовало о наличии дополнительных очагов вертеброгенной инфекции в 73% случаев, сочетание39двух из этих признаков – в 13% случаев, наличие одного из признаков отмечалось у 2% больных; и не было ни одного пациента с этими дополнительнымиочагами инфекции, который не отвечал бы ни одному из данных критериев.
Несмотря на высокую информативность методов лучевой диагностики, у каждогопациента следует стремиться верифицировать диагноз выполнением биопсиикроме случаев очевидной генерализованной инфекции, доказанной соответствующими бактериологическими или иммунологическими исследованиями крови (Berbari E.F. et al., 2015, 2016). Причем, по данным C.Y.Chang с соавторами(2015), биопсия паравертебральных мягких тканей может быть не менее информативной,чем биопсияпозвонкаили межпозвонковогодиска,дажев отсутствие паравертебральных абсцессов.
Стандартный объем исследованияне всегда позволяет диагностировать случаи туберкулезных, бруцеллезныхили грибковых поражений позвоночника, требующих немедленного назначенияспецифической этиотропной терапии, в связи с чем пациенты с острой нетравматической вертебральной патологией могут нуждаться в консультации врачаинфекциониста и врача фтизиатра даже в условиях дефицита времени(Erdem H. et al., 2016; Fierer J.
et al., 2016). По мнению K.L.Roos (2015), дифференциальный диагноз сопутствующих поражений сосудов спинного мозга может быть сложен, и для его проведения целесообразно обеспечить возможностьконсультации таких пациентов врачом-неврологом. Распространенность тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов с вертебральной инфекцией может обусловливать необходимость выполнения компьютерной ангиографии(Вишневский А.А., 2015).Диагностика опухолевых поражений позвоночника на современном этапетребуетмультидисциплинарногоподходас привлечениемхирурга-вертебролога, онколога, радиолога и других специалистов (Lo S.S.
et al., 2015).Оптимальным методом исследования здесь считается магнитно-резонанснаятомография, при этом в случаях метастатических поражений обоснованной является визуализация всего позвоночника (Lin A.L., Avila E.K., 2015). Позитрон-40но-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТКТ) может быть полезной при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований позвоночника, опережая в планедиагностическойценностиостеосцинтиграфию(Metser U.et al.,2003).По данным M.A.Bredella с соавторами (2008), предсказательная ценность (predictive value) ПЭТ-КТ равна 84% для положительных результатов и 71%для отрицательных результатов, однако следует отметить, что авторы изучалиданный вопрос применительно к оказанию плановой медицинской помощи. Верификация диагноза посредством биопсии мест поражения необходима во всехслучаях, и на сегодняшний день оптимальным является ее выполнение под контролем лучевых методов исследования (Rimondi E.
et al., 2008).1.4. Лечебные мероприятия у больных с остройнетравматической патологией позвоночникаВ то время как обоснованность неотложного декомпрессивного вмешательства на сегодняшний день можно считать доказанной (Bourassa-Moreau É.et al., 2016; Burke J.F. et al., 2016; Furlan J.C. et al., 2016; Liu J.M. et al., 2016;Wilson J.R.
et al., 2016), вопрос об оптимальных сроках его выполненияпри дегенеративно-дистрофическойпатологиипозвоночникаостаетсядо конца не решенным. H.Chikuda с соавторами (2013) продолжают изучать результаты лечения дегенеративной патологии шейного отдела позвоночника,в зависимости от сроков выполнения вмешательства (ранее и позднее 24 часов),в условияхс соавторамирандомизированного(2014)клиническогов систематическомобзореиспытания.A.M.Chauлитературыпоказали,что убедительных доказательств преимуществ неотложного лечения синдромаконского хвоста вследствие дегенеративной патологии позвоночника перед отсроченным на сегодняшний день не представлено в научной литературе.Признавая данное положение, некоторые авторы, тем не менее, продолжаютсчитать выполнение хирургического вмешательства в течение 24 часов опти-41мальнымдля такихпациентов(Shivji F.,Tsegaye M.,2013;Nater A.,Fehlings M.
G., 2015; Germon T. et al., 2015).Шейная миелопатия, вызванная спондилезом, при наличии доказывающих ее данных лучевых исследований, является показанием к хирургическомулечению, однако вмешательство здесь направлено, преимущественно, на предотвращениепрогрессированияневрологическойсимптоматики,но не обязательно – на уменьшение степени уже имеющихся расстройств(Lebl D.R., Bono C.M., 2015). При этом локализация поражения, а также наличие нестабильности и деформации позвоночника являются наиболеезначимыми факторами для планирования хирургического доступа и объемавмешательства (Теремшонок А.В., 2004; Шаповалов В.М.
и соавт., 2005;Wang J.C. et al., 2014; Fehlings M.G. et al., 2016).Роль минимально инвазивных методик в лечении таких больных определена недостаточно (Lubelski D. et al., 2014). При дискогенной патологииэти методики не менее эффективны, чем открытая декомпрессия (Rasouli M.R.et al., 2014; Cong L. et al., 2015), тогда как при поясничном дегенеративном стенозе сужение объема декомпрессивного вмешательства научно не обосновано(Overdevest G.
et al., 2015).Возможности методов биологического лечения, таких как молекулярная,клеточная и генная терапия в лечении пациентов с дегенеративными патологиями позвоночника, в настоящий момент активно изучаются, однако речь покане идет об их широком клиническом применении даже в плановом лечениивертебральной патологии (Pennicooke B. et al., 2016).Показаниями к выполнению декомпрессивно-реконструктивной операциина позвоночнике при вертебральной инфекции служат наличие деструкциипозвонков или абсцессов позвоночного канала с компрессией нервных и сосудистыхструктур,доказанноеданнымикомпьютернойили магнитно-резонансной томографии, особенно при прогрессировании неврологических нарушений, однако развитие сепсиса в ряде случаев может быть расценено42как противопоказание к операции по причине высокого ее риска (Ардашев И.П., Ардашева Е.И., 2009; Ардашев И.П.
и соавт., 2013; Ардашев И.П.и соавт.,2014;Boody B.S.et al.,2015;Homagk L.et al.,2016).При своевременном проведении вмешательства отмечается регресс неврологической симптоматики и болевого синдрома, а также разрешение септическогосостояния (Гончаров М.Ю., Сакович В.П., 2012; Гончаров М.Ю. и соавт., 2012;Дулаев А.К. и соавт., 2014; Лавров В.Н., 2015; Roßbach B.P. et al., 2014). Лучшие исходы могут быть достигнуты при выполнении операции в срокдо 24 часов (Ghobrial G.M. et al, 2014). Задача декомпрессии содержимого позвоночногоканалапри инфекционныхпораженияхпозвоночникана сегодняшний день может быть успешно решена не только путем открытоговмешательства,но и посредством примененияминимальноинвазивныхи эндоскопических методик (Hsu L.C. et al., 2015).
Однако тактика хирургического лечения синдрома нестабильности при инфекционных деструкциях позвоночника, по мнению J.Huyskens с соавторами (2015), в целом, сходнас тактикой его лечения при позвоночно-спинномозговой травме (Дулаев А.К.и соавт., 1999). В.Н.Лавров и А.М.Киселев (2015) подчеркнули необходимостьодномоментного устранения развившихся вследствие деструктивного процессадеформаций позвоночника.Антибиотикотерапия, как и хирургическое вмешательство, является ключевым компонентом лечения больных с инфекционными поражениями позвоночника (Suppiah S. et al., 2016).
В стационарах города Санкт-Петербургав 1995–2012 гг. она обусловливала от 10% до 40% общей его стоимости (Вишневский А.А., Бурлаков С.В., 2014). Следует отметить, что некоторые клиницисты считают обоснованным сугубо консервативное лечение вертебральной инфекции, в том числе и при таких ее формах, как эпидуральный абсцесс (Nickerson E.K., Sinha R., 2016). Причем, по данным L.Arko4th с соавторами (2014),за последние 25 лет отмечается возрастание числа таких наблюдений (40,3%против 12,7%; p < 0,01). Только консервативное лечение обычно проводят43и в редкихслучаяхинфекционныхспондилоартритов,если таковыене осложнились формированием абсцесса позвоночного канала (André V. et al.,2015).
S.N.Khan с соавторами (2003) различают первичные эпидуральные абсцессы и аналогичные абсцессы, осложнившие течение остеомиелита позвоночника,причемв первомслучаерекомендуетсяхирургическоелечение,а во втором случае признается допустимой попытка консервативного лечения.Хирургическое лечение опухолевых поражений позвоночника традиционно рассматривают в сочетании с другими методами системного и местноголечения онкологических заболеваний. D.A.Loblaw и N.J.Laperriere (1998) выполнили систематический обзор литературы, посвященной тактике лечения пациентов с признаками компрессии спинного мозга при метастатическом поражениипозвоночника.Материаломобзорапослужилиработы,ссылкина которые были получены выполнением высокоспецифичных для исследуемойтематики запросов к базам данных MEDLINE (1966–1977 гг.) и CancerLit(1986–1997 гг.).
Изучив источники, авторы высказались в поддержку использованиядексаметазонав дозировке96 мг/сут,однаковоздержалисьот рекомендации в пользу применения уменьшенных доз ГКП в сочетаниис лучевой терапией. Противопоказанием к использованию ГКП они назвали отсутствие двигательных нарушений и рекомендовали в таких случаях назначение лучевой терапии. Ее авторы сочли методом выбора и для остальных случаев при условии отсутствия показаний к хирургическому лечению: нестабильности позвоночника, компрессии спинного мозга костными структурами и плегииконечностей при поступлении.
Здесь следует отметить, что отдельные специалисты считают доказанную данными визуализирущих исследований компрессиюспинногомозгапоказаниемк декомпрессивномувмешательствувне зависимости от ее субстрата и выраженности неврологических нарушений(Baldwin K.J. et al., 2012). Позднее D.A.Loblaw с соавторами (2005) опубликовали новый систематический обзор, дополнив доказательную базу работами, найденными с применением схожей высокоспецифичной стратегии поиска в базах44данных MEDLINE (1966–2004 гг.), CancerLit (1975–2002) и Cochrane Library(2003, вып.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
