Диссертация (1154903), страница 22

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 22)

В остальных случаях (более 7 баллов по шкале SINS) диагностировалиугрожающую нестабильность позвоночника, которую рассматривали как показание к проведению отсроченного вмешательства в условиях отделения неотложной хирургии позвоночника.5)Состояние ликворных пространств у больных, не имеющих каких-либо неврологических нарушений (третий по значимости критерий выбора лечебной тактики).

Само по себе наличие их блока на фоне патологического перелома позвонка считали относительным показанием к неотложному хирурги-127ческому вмешательству: здесь существенную роль в определении лечебнойтактики играла оценка стабильности позвоночного столба.Таким образом, у больных с опухолевыми метастатическими поражениями позвоночника показаниями к неотложному хирургическому лечениюв условиях специализированного отделения неотложной спинальной хирургииявляются:– Неврологические расстройства на конечностях А и В степеней по шкале Френкеля (тетра- или параплегия).– Нарушения функции тазовых органов любого вида и любой степенивыраженности.Показаниями для выполнения отсроченных хирургических вмешательств (в сроки свыше 24 часов после поступления больного в стационар)в условиях отделения рассматриваемого профиля являются:– Глубокий тетра- или парапарез конечностей (нарушения С степенипо шкале Френкеля) на фоне отсутствия эффекта от проведения «пульстерапии» высокими дозами глюкокортикоидных гормональных препаратовна протяжении 24 часов.– Неглубокий тетра- или парапарез конечностей (нарушения D степенипо шкале Френкеля) на фоне отсутствия эффекта от проведения «пульстерапии» высокими дозами глюкокортикоидных гормональных препаратови консервативного лечения на протяжении 2–3 суток.– Угрожающая неопластическая нестабильность позвоночника (более 7 баллов по шкале SINS) на фоне исходного отсутствия неврологическогодефицита, в случаях его ликвидации в результате проведения неотложных мероприятий консервативного лечения, а также у больных с длительностью плегии конечностей или нарушений функций тазовых органов более 3 суток.1284.2.4.

Особенности выбора лечебно-диагностической тактикипри оказании неотложной специализированной медицинской помощибольным с острыми инфекционными поражениями позвоночникаПатологическими синдромами «первого порядка» у больных с остройнетравматической патологией позвоночника инфекционной природы, поступавших в центр неотложной спинальной хирургии, были синдром остро возникших и/или быстро прогрессирующих неврологических расстройств вследствие нарастающей компрессионной миело- или каудопатии, вертеброгенныйболевой синдром (локальный и/или корешковый) интенсивностью более 7 баллов по ЦРШ, вызванный механической нестабильностью позвоночника, а также синдром системной воспалительной реакции (Рисунок 8).При сборе анамнеза особое внимание обращали на наличие у таких пациентов ряда важных факторов, предрасполагающих к возникновению инфекционных поражений позвоночника: возраст (старше 50 лет); заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета (хронический алкоголизм, наркомания, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и другие формы синдрома приобретенного иммунодефицита, прием иммуносупрессивныхмедикаментозных препаратов и тд); постсептические состояния; хроническиеинфекционные заболевания и наличие очагов инфекции в организме; выраженные нарушения обмена веществ и функций жизненно важных органов(ожирение, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность); полныйневрологический дефицит для больных с последствиями осложненной позвоночно-спинномозговой травмы.Принципиальными направлениями диагностического поиска у больныхэтой категории были: Выяснение причины возникших неврологических расстройств (механическая или сосудистая) и вида компрессии нервных структур (вертеброгенным абсцессом, разрушенными и смещенными вследствие патологическогоперелома анатомическими структурами позвоночного столба).129 Определение наличия, локализации и распространенности клиническизначимых (т.е.

сопровождающихся септическим состоянием) вертеброгенныхабсцессов. Установление факта и объема инфекционной деструкции позвонков. Диагностика угрожающей нестабильности позвоночника. Микробиологическая верификация возбудителя инфекционного процесса и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам.ПЕРВИЧНЫЕ «входящие» СИНДРОМЫВертеброгенныйболевой синдромСиндром остро возникших и/илибыстро прогрессирующихневрологических расстройств(любой интенсивности)РГ, КТ: Деструкция/патологический переломМРТ: Механическаякомпрессия нервных структурПарез(С, D ст.)ССВРМРТ: Клиническизначимый абсцессПлегия (А, В ст.).Нарушения функцийтазовых органовНеотложное консервативное лечениеПункционная биопсияНе более3 суток!>25%Консервативноес интраоперационнойбиопсией / посевом(оптимально – до 24 часовс момента возникновенияневрологических расстройств)Деструкциятела позвонка< 25%Операция неотложнаяПатологическийперелом =угрожающаянестабильностьлечениеВыписка,динамическоенаблюдениеОперация отсроченнаяРисунок 8.

Базовая схема выбора тактики оказания специализированной медицинской помощи больным с инфекционными поражениями позвоночника в условиях профильного специализированного отделения неотложной хирургии130Первостепенным по значимости параметром выбора тактики оказанияспециализированной медицинской помощи пациентам с острыми инфекционными поражениями позвоночника было наличие или отсутствие клиническизначимых вертеброгенных абсцессов. В первом случае это считалось абсолютным показанием к выполнению неотложного хирургического вмешательства,вне зависимости от наличия или отсутствия неврологических расстройств,а также степени их выраженности. Аналогичный тактический подход использовали и в случаях остро возникшей тетра- или параплегии конечностей(А или В степени по шкале Френкеля), а также при любых нарушениях функций тазовых органов.

В обеих этих ситуациях крайне ограниченный бюджетвремени не оставлял возможностей для предоперационной верификации микробного агента, поэтому ее выполняли уже в послеоперационном периоде, выделяя возбудитель из полученного в ходе вмешательства биологического материала.У лиц с менее тяжелыми формами неврологических расстройств (тетраили парапарез С и D степеней по шкале Френкеля), а также с отсутствием каких-либо неврологических нарушений оказание неотложной специализированной медицинской помощи начинали с мероприятий консервативного лечения. Такой подход обеспечивал возможности для полноценного обследованиябольного с определением тяжести поражения структур собственно позвоночного столба и проведением микробиологических исследований, а также –его подготовки к возможному хирургическому лечению.

В подобных случаяхопределенные временные ограничения существовали лишь у пациентов с неврологическими расстройствами, для которых принципиально важным моментом было выполнение оперативного вмешательства не позднее третьих сутоких пребывания в стационаре.Таким образом, показаниями к выполнению неотложных хирургическихвмешательств у больных с острыми инфекционными поражениями позвоночника являются:131– Неврологические расстройства на конечностях, быстро прогрессирующие до уровня плегии (А и В степени по шкале Френкеля), а также любыенарушения функций тазовых органов, возникшие вследствие любой механической компрессии нервных структур, подтвержденной результатами МРТ.– Любые клинически значимые (т.е. сопровождающиеся септическимисостояниями) вертеброгенные абсцессы, вне зависимости от наличия и степени сопутствующих неврологических нарушений.Показаниями к отсроченным хирургическим вмешательствам на позвоночнике являются:– Неврологические расстройства в виде пареза (C и D степени по шкалеФренкеля), возникшие вследствие любой механической компрессии нервныхструктур.– Патологический перелом тел позвонков вследствие их инфекционнойдеструкции, сопровождающийся нестабильностью и возникновением деформации позвоночника.Консервативное лечение с последующим решением вопроса о возможности планового оперативного вмешательства хирургического (без выпискибольного из отделения неотложной хирургии позвоночника) показано при наличии значительного очага костной деструкции, захватывающего более 25%объема тела любого из пораженных позвонков с угрозой нарушения опороспособности передней колонны позвоночника и риском возникновения патологических переломов.К ситуациям, при которых показано только консервативное лечение, относятся:– Клинически не значимые вертеброгенные абсцессы (не сопровождающиеся септическими состояниями).– Ограниченные очаги инфекционной деструкции позвонков (не более25% объема тела) на фоне полного отсутствия неврологических расстройстви инструментально подтвержденной механической компрессии нервных132структур, патологических переломов и нестабильности пораженного отделапозвоночника.– Неврологические расстройства сосудистого генеза (артериальныйили венозный тромбоз), подтвержденные данными МРТ, вне зависимостиот степени их выраженности.4.3.

Характеристики

Список файлов диссертации