Диссертация (1154903), страница 20
Текст из файла (страница 20)
была введена должность главного внештатного специалиста по хирургии позвоночника. Затем, на основании первого опыта функционирования ранее созданного Городского Центра неотложнойхирургии позвоночника на базе НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе,113распоряжением Комитета № 263-р от 01.06.2011 г. был законодательно утвержден порядок организации оказания медицинской помощи пострадавшими больным с неотложной хирургической патологией позвоночника на территории Санкт-Петербурга (Приложение 2).4.2.
Разработка алгоритмов обследования и лечения больныхс острой нетравматической патологией позвоночника в условияхспециализированного профильного отделения (центра)неотложной хирургии4.2.1. Общие принципы проведения диагностического поискаи выбора тактики оказания неотложной специализированноймедицинской помощи у больных с острой нетравматическойпатологией позвоночникаРезультаты научных исследований, касающихся вопросов оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим с позвоночноспинномозговой травмой убедительно указывают на то, что ее эффективностьво многом зависит от правильности выбора тактики и своевременности проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
В отношенииострой нетравматической патологии позвоночника эти аспекты освещены гораздо слабее, поэтому одной из задач данной диссертационной работы и сталосоздание дифференцированных алгоритмов обследования и выбора тактикилечения таких пациентов в условиях специализированного отделения неотложной хирургии позвоночника. Поскольку речь идет о диагностических и лечебных мероприятиях, выполняемых в порядке оказания неотложной специализированной медицинской помощи в условиях дефицита времени, наиболееоправданным здесь считали т.н. «синдромальный» принцип проведения диагностического поиска и последующего построения индивидуальной программылечения (Рисунок 5).
Что же касается определения оптимальных объемов оперативных пособий, выполняемых у больных рассматриваемого профиля,то в задачи настоящего исследования это не входило: в этом плане решения114принимались на основании существующих на сегодняшний день принциповхирургической вертебрологии.Жалобы + первичный осмотр = ПЕРВИЧНЫЕ («входящие») СИНДРОМЫВертеброгенныйболевой синдром- локальная боль.- «корешковая» боль.Синдром остро возникших и/или быстропрогрессирующих неврологических расстройствССВР- двигательных на конечностях.- нарушений функций тазовых органов.АНАМНЕЗ: «Низкоэнергетическая» травма, ДДЗП; онкологическое заболевание;инфекция; иммунодефицит; тяжелые хронические заболевания; остеопороз.ОБЗОРНАЯРЕНТГЕНОГРАФИЯОСМОТР СПЕЦИАЛИСТОВ:травматолог-ортопед, нейрохирург- Вариант нормы.- Дегенеративные изменения.- Сегментарная нестабильность(спондилолистез).МРТ- Компрессия нервныхструктур.- Спондилогенный абсцесс.- Сосудистые нарушения.Деформация позвоночника- Патологический перелом.- Деструкция.СКТ (КТ)Перелом на фонеостеопороза(с неврологическиминарушениями)Деструкция:опухолевая илиинфекционнаяПУНКЦИОННАЯБИОПСИЯСИНДРОМЫ «ВТОРОГО ПОРЯДКА»Механическаякомпрессиянервных структурССВР(спондилогенныйочаг инфекции)УгрожающаянестабильностьпозвоночникаСосудистыенарушенияПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯНЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКАРисунок 5.
Принципиальный алгоритм диагностического поиска у больныхс острой нетравматической вертебральной патологией в условиях отделения неотложной хирургии позвоночникаУ больных с острой нетравматической патологией позвоночника ведущими первичными патологическими синдромами, универсальными для каждо-115го из трех ее типов (дегенеративно-дистрофической, опухолевой и инфекционной), выступают вертеброгенный болевой синдром и синдром остро возникших и/или быстро прогрессирующих неврологических расстройств. Крометого, у лиц с острыми инфекционными поражениями немаловажное значениев выборе диагностической и лечебной тактики имеет наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).При изучении анамнестических данных у поступающих больных обращали внимание на существование факта «низкоэнергетической» травмыи его связи с появлением болевой и неврологической симптоматики, наличиедегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, любых онкологических и инфекционных заболеваний, очагов хронической инфекции, иммунодефицитных состояний любого генеза, тяжелых хронических заболеваний, остеопороза, а также значительно выраженных и длительно существующихвредных привычек (хронический алкоголизм, наркомания).Первым этапом специального инструментального обследования для всехбез исключения больных с подозрением на острую нетравматическую патологию позвоночника была обзорная спондилография в двух стандартных проекциях с последующим их осмотром профильными узкими специалистами:травматологом-ортопедом и нейрохирургом.
В ряде случаев его выполняли один врач, имеющий соответствующее образование и действующие сертификаты специалиста. Основной целью данного этапа дифференциальной диагностики было подтверждение или исключение «нетравматического» характерапоражения позвоночника, детализация всех патологических синдромов «первого уровня» по локализации, характеру и степени выраженности, а такжепринятие решения о последующей диагностической и лечебной тактике. Выполнение обзорной рентгенографии позвоночника считалось обязательнымэлементом диагностического алгоритма. Это было связано с тем, что данноеисследование, помимо определения уровня поражения позвоночника, позволяло выявить факт повреждения тел позвонков (травматический или патологический перелом), установить характер патологических изменений костных116структур (деструктивные или дегенеративно-дистрофические), а также оценить состояние пораженного отдела и позвоночного столба в целом (сегментарная нестабильность, деформация), что, в совокупности, способствовало более обоснованному выбору направления и последовательности проведениядальнейшего диагностического поиска.Так, если по результатам обзорной спондилографии диагностировалипризнаки патологического перелома и/или деструкции одного или несколькихпозвонков, больному назначали компьютерную томографию.
Следующим этапом выполняли магнитно-резонансную томографию для обнаружения наличияи уточнения характера компрессии спинного мозга и его корешков, выявленияочагов инфекции (вертеброгенных абсцессов), оценки состояния мягкотканных структур позвоночника, а также диагностики возможных сосудистых нарушений, способных, помимо механической компрессии, являться причинойвозникновения неврологических расстройств. Выявление, по данным обзорнойспондилографии, костной деструкции и ее подтверждение результатами КТ(вне зависимости от наличия или отсутствия патологического перелома), былопоказанием для диагностической пункционной транспедикулярной биопсиипораженного позвонка.
Если на обзорных рентгенограммах обнаруживалитолько признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночногостолба, пациенту проводили МРТ.При выборе тактики оказания неотложной специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника исходили из следующих основных принципов:1) Наличие у поступившего пациента любого клинически значимого(т.е. сопровождающегося септическим состоянием) вертеброгенного абсцессаявляетсяпоказаниемдлянеотложногохирургическоговмешательствапо его дренированию.2) Необходимо точно установить причину возникновения имеющихсяу больного неврологических нарушений, то есть, говоря другими словами –117подтвердить или опровергнуть факт механической компрессии нервных структур.3) Остро развившиеся плегия конечностей (0 баллов по шкале оценкимышечной силы для ДДЗП или расстройства А и В степени по шкале Френкеля для опухолевых и инфекционных поражений позвоночника) либо нарушения функций тазовых органов любой степени, вызванные механическим сдавлением нервных структур, являются показанием для проведения неотложногохирургического вмешательства на позвоночнике в течение первых 24 часовс момента их возникновения.4) У больных с глубоким парезом конечностей (1–2 балла по шкалеоценки мышечной силы или С степени по шкале Френкеля), обусловленныммеханической компрессией нервных структур дегенеративно-дистрофическогоили опухолевого генеза, первым мероприятием неотложной специализированной медицинской помощи является так называемая «пульс-терапия» высокимидозамигормональныхглюкокортикоидныхпрепаратов(попротоколуNASCIS II (National Acute Spinal Cord Injury Study): болюсное внутривенноевведение 30 мг\кг метилпреднизолона с последующей его инфузией в дозировке 5,4 мг\кг\час в течение 23 часов).
Отсутствие эффекта от данного лечения является показанием для выполнения хирургического вмешательствана позвоночнике.5) У больных с неглубоким парезом конечностей (3–4 балла по шкалеоценки мышечной силы или D степени по шкале Френкеля), обусловленныммеханической компрессией нервных структур дегенеративно-дистрофическогоили опухолевого генеза, оказание неотложной специализированной медицинской помощи следует начинать с мероприятий консервативного лечения с использованием стандартных доз гормональных глюкокортикоидных препаратов.6) Назначение глюкокортикоидных гормональных препаратов с цельюдостижения возможного регресса неврологической симптоматики у лиц с ост-118рыми инфекционными поражениями позвоночника категорически противопоказано.7) Любой неосложненный патологический перелом хотя бы одного позвонка опухолевой или инфекционной этиологии рассматривается как состояние, чреватое развитием механической компрессии нервных структур (синдром угрожающей нестабильности позвоночника) и, поэтому, являющееся показанием для выполнения отсроченного хирургического вмешательства.8) Наличие у пациента при поступлении в стационар болевого синдромалюбого вида и любой выраженности требует использования всех возможностей его медикаментозного лечения и не является показанием к неотложномухирургическому вмешательству.9) Общими основаниями для отказа от оперативного лечения в условиях отделения неотложной спинальной хирургии являются эффективность консервативной терапии неврологических расстройств в сочетании с отсутствиемриска возникновения угрожающей нестабильности позвоночника и, как следствие – механической компрессии нервных структур.
В таких случаях больному может быть рекомендовано решение вопроса о возможном хирургическомлечении в плановом порядке.10) Доказанная немеханическая природа остро возникших неврологических нарушений не является показанием для продолжения лечения такого пациента в отделении неотложной хирургии позвоночника.4.2.2. Особенности выбора лечебно-диагностической тактикипри оказании неотложной специализированной медицинскойпомощи больным с острыми дегенеративно-дистрофическимизаболеваниями позвоночникаБольные с острыми дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника поступали в центр неотложной спинальной хирургии по причиненаличия у них остро возникших и/или быстро прогрессирующих неврологических расстройств, вызванных нарастающей компрессионной миело-, каудо-119или радикулопатией и/или интенсивного вертеброгенного болевого синдромав виде локальных и/или «корешковых» болей (Рисунок 6).ПЕРВИЧНЫЕ «входящие» СИНДРОМЫВертеброгенныйболевой синдромСиндром остро возникших и/илибыстро прогрессирующихневрологических расстройств(любой интенсивности)МРТ: Механическая компрессия нервных структурГлубокийпарезконечностей(1–2 балла)КонсервативноелечениеНЕТЭФФЕКТА(> 7 балловпо ЦРШ)ЕСТЬЭФФЕКТПлегияконечностей(0 баллов)НарушенияфункцийтазовыхоргановНеглубокийпарезконечностей(3-4 балла)«Пульстерапия»ГКП – 24 ч.Сегментарнаянестабильность,деформацияКонсервативноелечениеВыписка(и решениевопросао плановойоперации)Неврологическаянорма(5 баллов)Безположительногоэффекта – 24 ч.Операциянеотложная(в срок до 24 часовс моментавозникновениярасстройств)Безположительногоэффекта 2–3 сутОперация отсроченнаяРисунок 6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
