Диссертация (1154903), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Большинство операций у этих пациентов выполнялись из заднего доступа (17 случаев или 85,0%). Хирургическая стабилизация позвоночника была проведена лишь 12 (66,7%) больным (6 операций ламинарной и 6 –транспедикулярной фиксации). У 15 больных с поражениями поясничного отдела было выполнено 13 хирургических вмешательств (86,7%), которые вовсех случаях были одноэтапными и производились через задний доступ.
Фиксирующие системы были использованы в 6 (46,2%) случаях (в 2 – ламинарныеи в 6 – транспедикулярные).При инфекционных поражениях позвоночника общий уровень хирургической активности составил 68,4% (26 человек из 38). У всех этих пациентовоперации произвели из заднего доступа, и они включали в себя гемиламинэктомии либо срединные ламинэктомии с дренированием эпидурального пространства. Стабилизация позвоночника ламинарными системами была выполнена в общей сложности у 9 (34,6%) из оперированных больных. Из 6 человекс патологией шейного отдела было прооперировано 5 (83,3%) пациентов,2 (40,0%) из которых произвели фиксацию позвоночника. При пораженияхгрудного отдела прооперировали 11 (78,6%) из 14 больных и у 3 (27,3%) из нихиспользовали системы стабилизации позвоночника.
У пациентов с поясничнойлокализацией патологического процесса хирургические вмешательства выполнялись реже всего (10 из 18 или 55,6%), а количество случаев фиксации позвоночника составило 4 (40,0%).3.4. Анализ результатов лечения больных с остройнетравматической патологией позвоночника в условиях городскихмногопрофильных стационаров скорой медицинской помощи(группа сравнения)Результаты лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника оценивали дифференцированно с использованием оценочных шкали параметров, актуальных для каждого из трех типов данной патологии89(см.
раздел 2.3.3.). Для это цели у лиц с острой вертебральной патологией дегенеративно-дистрофической природы применяли шкалу ODI (Oswestry DisabilityIndex) и модифицированную шкалу Macnab (Таблица 18).Таблица 18Сводные данные о результатах лечения больныхс дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночникав условиях городских многопрофильных стационаровСрок обследования (после операции)1 мес3 мес6 мес12 мес18 мес24 месШкала ODI (Oswestry Disability Index)Медиана29,729,131,132,734,336,125-процентиль27,727,229,130,532,033,675-процентиль33,732,935,335,938,940,3Модифицированная шкала MacnabОтличный5 (17,8%)Хороший15 (53,6%)Удовлетворительный7 (25,0%)Неудовлетворительный1 (3,6%)В первые полгода после операции практически все пациенты отмечалидовольно значительное улучшение своего состояния, прежде всего, вследствиеисчезновения или существенного снижения болевого синдрома и получениявозможности для возвращения к труду и восстановления высокого уровня социальной активности.
При этом значения балльных показателей по шкале ODIпри сравнении результатов через 1 и 3 месяца и через 3 и 6 месяцев значимоне отличались друг от друга (р = 0,2653 и р = 0,1937 соответственно). Однакоуже через год после оперативного лечения часть больных стала предъявлятьжалобы на повторное возникновение или усиление болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника, иногда – с иррадиацией в конечности, а также90на снижение уровня бытовой и социальной активности. Это нашло свое отражение и в ухудшении балльных показателей по шкале ODI, причем при сравнении этих результатов, полученных через 6 и 12 месяцев после операции, различия были статистически значимыми (р = 0,0492). В дальнейшем, через18 и 24 месяца после операции, в этой группе пациентов наблюдалось дальнейшее ухудшение их состояния, которое в сравнительном аспекте было довольно значительным (12 и 18 месяцев р = 0,0354; 18 и 24 месяцев р = 0,0081).У 3 (8,6%) из 35 находившихся под динамическими наблюдением первичнопрооперированных пациентов были выполнены повторные хирургическиевмешательства.При итоговом обследовании больных по модифицированной шкалеMacnab (через 24 месяца после операции) преобладали хорошие результатылечения (53,6% или 15 человек), но в то же время была отмечена довольно высокая доля удовлетворительных результатов (25,0% или 7 человек).Основной причиной возникновения таких достаточно неблагоприятныхрезультатов лечения стало необоснованное ограничение объема первичнойоперации только вмешательством на пораженном диске.
На наш взгляд, этобыло следствием не только неоптимальной организации лечебного процессаи слабой материально-технической оснащенности стационаров. Немалое значение здесь имела недостаточная оценка оперирующими хирургами целого ряда особенностей местного статуса каждого конкретного больного (низкоамплитудная сегментарная нестабильность и нарушение баланса позвоночника,стеноз позвоночного канала) и слабый учет их влияния на конечный результатлечения, особенно в условиях «острой» клинической ситуации.Наблюдение за больными, прооперированными по поводу острых опухолевых поражений позвоночника, осуществляли в течение 12 месяцев послеоперации (Таблица 19).
При оценке динамики изменения выраженности болевого синдрома было установлено, что спустя 1 месяц после операции его интенсивность по медиане снизилась в два раза по сравнению с исходной(р = 0,0001). Через 3 месяца ситуация несколько изменилась в плане увеличе-91ния доли лиц с более выраженным болевым синдромом (р = 0,018 при сравнении данных через 1 и 3 месяца после операции). Через 6 и 12 месяцев послеоперации в этой группе больных устойчивая тенденция к дальнейшему увеличению интенсивности болей сохранялась (р = 0,005 при сравнении данных через 3 и 6 месяцев после операции; р = 0,0007 при сравнении данных через6 и 12 месяцев после операции).Таблица 19Сводные данные о результатах лечения больныхс опухолевыми метастатическими поражениями позвоночникав условиях городских многопрофильных стационаровСрок обследованияПри поступленииПосле операции1 мес3 мес6 мес12 месЦифровая рейтинговая шкала болиМедиана8445725-процентиль7445675-процентиль84567Шкала КарновскогоМедиана25-процентиль–75-процентиль807070607060606080807070Шкала ФренкеляA6 (20,7%)3 (10,3%)B23 (79,3%)3 (10,3%)C–12 (41,5%)D–9 (31,0%)E–2 (6,9%)–92Обследование больных по шкале Карновского показало, что преобладание среди них лиц с ежедневной активностью близкой к нормальной имело место только в первый месяц после операции.
При следующем контрольном обследовании (через 3 месяца после операции) таких было уже не более четверти(р = 0,0007). В дальнейшем состояние больных прогрессивно ухудшалось(р = 0,0015 при сравнении данных через 3 и 6 месяцев после операции;р = 0,0319 при сравнении данных через 6 и 12 месяцев после операции), и подавляющее большинство из них были не способны к полному самообслуживанию, нуждались в уходе и медицинской помощи.При изучении неврологического статуса пациентов было установлено,что в результате проведенного оперативного лечения в большинстве случаев(79,4% или 23 человека) удалось в той или иной степени добиться регрессаневрологической симптоматики.
Однако практически у всех из них (72,5%или 21 человек) сохранялся стойкий парез конечностей.Одними из причин ухудшения состояния и качества жизни больных этойкатегории были выраженный болевой синдром, нестабильность пораженногоотдела позвоночника, а также наличие стойких неврологических нарушений.У больных, прооперированных по поводу острых инфекционных поражений позвоночника, общая частота возникновения рецидивов инфекционногопроцесса на протяжении первого года после операции составила 34,6% (9 из 26обследованных пациентов). При анализе результатов лечения пациентов с данной патологией через 12 месяцев после операции величина индекса ODI быладостаточно высокой (медиана – 34,3 балла) (Таблица 20). При последующихобследованиях (через 18 и 24 месяца после операции) было отмечено прогрессивное и довольно значительное его возрастание (р = 0,0487 при сравненииданных через 12 и 18 месяцев после операции; р = 0,0102 при сравнении данных через 18 и 24 месяца после операции), что свидетельствует об ухудшениикачества их жизни.Итоговая оценка результатов лечения по модифицированной шкалеMacnab показала, что, несмотря на некоторое преобладание больных с хоро-93шими исходами лечения (42,9% или 6 человек), доля лиц с удовлетворительными результатами также была значительной (35,7% или 5 человек).
Основнойпричиной возникновения неблагоприятных результатов лечения в даннойгруппе больных было необоснованное сужение объема операции с отказомот выполнения полноценной санации, костной пластики и хирургической стабилизации пораженного отдела позвоночника.Таблица 20Сводные данные о результатах лечения больныхс инфекционными поражениями позвоночникав условиях городских многопрофильных стационаровСрок обследования (после операции)12 мес18 мес24 месШкала Oswestry Disability Index – ODIМедиана34,336,638,425-процентиль31,432,934,675-процентить37,739,841,7Шкала MacnabОтличный2 (14,3%)Хороший6 (42,9%)Удовлетворительный5 (35,7%)Неудовлетворительный1 (7,1%)При анализе сроков лечения пациентов с острой нетравматической патологией позвоночника в городских многопрофильных стационарах было выявлено, что показатели средней длительности пребывания больного на койке были примерно одинаковыми для различных лечебных учреждений и составили18,1±3,7 суток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
