Диссертация (1154903), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Наименьшими (13,9±2,7 суток) они были для лиц с опухолевыми поражениями позвоночника. Это во многом было связано с тем, что примерно пятая часть таких больных была признана неоперабельными, и они были94выписаны из стационара через 2–3 дня после поступления. Для пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника величина этогопоказателя составила 16,4±3,3 суток, а наибольшей (22,7±3,9 суток) она былау больных с инфекционными его поражениями. Средняя продолжительностьпредоперационного периода при этих типах нетравматической патологии позвоночника была, соответственно, равна 3,4±0,7; 2,7±0,3 и 4,1±0,8 суткам.3.5.
Анализ эффективности децентрализованной системы оказанияспециализированной медицинской помощи больным с остройнетравматической патологией позвоночникав условиях современного мегаполиса(обсуждение результатов исследования)Анализ лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях децентрализованной системы оказания им специализированной медицинской помощи позволил выявить следующие важные обстоятельства:1)Проблема оказания адекватной по объему и содержанию специали-зированной медицинской помощи больным с острыми состояниями, обусловленными наличием у человека тех или иных заболеваний позвоночного столба,имеет высокую актуальность для современного мегаполиса.
В 2009 году вг. Санкт-Петербурге общая частота возникновения подобных состояний, потенциально являющихся показаниями к выполнению неотложных высокотехнологичных хирургических вмешательств на позвоночнике («первичная заболеваемость»), составила 0,098‰ или 9,8 случаев на 100 тыс. населения.2)Распределение больных с острыми нетравматическими пораже-ниями позвоночника по городским многопрофильным лечебным учреждениямскорой медицинской помощи было неравномерным.
Основными факторами,повлиявшими на него, стали профилизация стационара и специфика организации его работы. Это нашло свое выражение в том, что пациенты с наиболеесложными, тяжелыми и требующими проведения неотложного лечения типами95патологии (опухолевые и инфекционные поражения позвоночника) в большейстепени концентрировались в лечебном учреждении, обладавшем наибольшими во всех отношениях возможностями для оказания им специализированнойхирургической помощи – НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. С другойстороны, для городских многопрофильных больниц-«тысячников», однимиз направлений специализации нейрохирургической службы которых традиционноявлялосьплановоехирургическоелечениедегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, было характерно превалированиеименно этой патологии и в структуре входящего потока пациентов, госпитализированных в порядке оказания неотложной медицинской помощи.
Влияниетерриториального фактора (и связанного с ним фактора транспортной доступности), а также фактора материально-технической оснащенности на распределение больных с острой нетравматической патологией по городским многопрофильным стационарам было гораздо менее значительным, о чем свидетельствует значительные и в то же время равные количества пациентов, поступивших в больницы-«тысячники».3)Лечение пациентов с острой нетравматической патологией позво-ночника осуществлялось в нейрохирургических отделениях, которые в большинстве случаев не имели специально оборудованных и оснащенных операционных блоков, позволяющих выполнять современные высокотехнологичныеоперации на позвоночнике.
Лечебно-диагностические возможности стационаров и техническая оснащенность операционных блоков их нейрохирургическихотделений различались довольно существенно, и наилучшие возможностидля оказания специализированной хирургической помощи больным со всемитипами нетравматических поражений позвоночника имелись в НИИ скоройимени И.И.Джанелидзе, а также, в несколько меньше степени, в больницесв. Елизаветы (что, однако, практически не повлияло на уровень хирургической активности в отношении пациентов с рассматриваемой патологией).При этом принципиальным отличием НИИ скорой помощи было наличие операционной, специально оборудованной для выполнения хирургических вмеша-96тельств под рентгеноскопическим контролем, а также – специализированногоотделения хирургической инфекции и онкологического отделения.4)При общей коечной емкости нейрохирургических отделений пе-тербургских многопрофильных стационаров в 246 коек суммарный показательхирургической активности в отношении больных с острой нетравматическойпатологией позвоночника в целом по городу оказался довольно низким(20,6%).
Наибольшие ее показатели были характерны для опухолевых (82,1%)и инфекционных поражений (68,4%), а при наиболее многочисленной дегенеративно-дистрофической патологии она не превысила 9,9%.5)Несмотря на довольно различное материально-техническое осна-щение стационаров, спектр выполняемых в них хирургических вмешательствпо поводу острой нетравматической патологии позвоночника был сходными достаточно узким; объем операции в большинстве случаев ограничивалсялишь декомпрессией нервных структур, выполняемой из заднего доступа. Частота выполнения хирургической стабилизации позвоночника, вне зависимостиот типа нетравматической патологии, была довольно невысокой (56,3%при опухолевых, 34,6% при инфекционных и 7,7% при дегенеративнодистрофических поражениях).
Но даже и в этих случаях хирургическое лечение проводили без соблюдения ортопедических принципов современной вертебрологии, что выражалось в отсутствии достаточного внимания к выборуадекватного способа фиксации позвоночного столба, а также восстановлениюего правильной формы и баланса.Так, за 2009 год нейрохирургические отделения лечебных учрежденийг. Санкт-Петербурга приняли 39 больных с патологическими переломами позвонков на фоне метастатических опухолевых деструкций позвоночника,как правило, осложненными глубокими неврологическими расстройствами.Подавляющее большинство из них (32 человека или 82,1%) были прооперированы, остальные – сразу были признаны неоперабельными. При этом для нейрохирургических отделений многопрофильных больниц-«тысячников» был характерен 100-процентный уровень хирургической активности (14 пациентов),97однако операции проводились без учета принципов хирургического леченияонкологической патологии (не выполнялись биопсия и морфологическая верификация опухоли, не осуществлялось полноценное обследование больногопо онкологическому протоколу, тактика хирургического лечения не согласовывалась с онкологами, объем хирургического вмешательства почти в половине случаев ограничивался только декомпрессивной ламинэктомией и тд.).Из 38 больных с инфекционными поражениями позвоночника, госпитализированных в петербургские многопрофильные стационары в порядке оказания неотложной медицинской помощи, было прооперировано 26 человек(68,4%) с явлениями острого эпидурита.
У всех из них были произведены ламинэктомии с дренированием эпидурального пространства. Однако большинство таких больных (21 человек или 80,8%) имели инфекционные деструкциител позвонков, и выполнение только ламинэктомии и дренирования эпидурального пространства было явно недостаточным для их излечения. Для этогобылинеобходимырадикальныесанирующиеидекомпрессивно-стабилизирующие операции на пораженных сегментах, которые требуют соответствующего опыта и навыков хирургов. Кроме того, важно учитыватьи то обстоятельство, что нередко инфекционные поражения позвоночникаформируются на фоне или как следствие септического состояния, и для успешного лечения таких пациентов требуется участие специалистов в области хирургической инфекции и сепсиса, а также наличие специализированного отделения хирургической инфекции и септической реанимации.В отношении больных с дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника проведенный анализ показал, что на нейрохирургическое отделение городской многопрофильной больницы в течение года в порядке оказаниянеотложной медицинской помощи поступает 100–120 таких пациентов, из числа которых оперируется не более 10%.
Остальные больные получают консервативное лечение, находясь на хирургической койке. В структуре оперативныхвмешательств доминировали рутинные дискэктомии. Современные высокотех-98нологичные операции выполнялись у единичных пациентов, главным образом – на шейном отделе позвоночника.6)Лечение больных рассматриваемой категории сопровождалось до-вольно значительными сроками их пребывания в стационаре, особенно –за счет увеличения продолжительности предоперационного периода. Основными причинами задержек с выполнением операций стали сложности организации быстрого и полноценного предоперационного обследования пациентов;отсутствие отдельных операционных, а также недостаток специалистовдля выполнения хирургических вмешательств у больных, поступающих в неотложном порядке, что косвенно способствовало формированию некоторого«приоритета» в порядке выполнения операций у больных, госпитализируемыхв плановом порядке; отсутствие в лечебных учреждениях имплантируемыхконструкций, что обусловливало необходимость не только их покупки за счетсредств больного или его родственников, но и ожидания их поставки в стационар.7)Практически все городские многопрофильные стационары скоройпомощи на момент проведения комплексной проверки работы их нейрохирургических отделений комиссией Комитета по здравоохранению СанктПетербурга не имели лицензии на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи пациентам с патологией позвоночника и соответствующегофинансирования по этим видам медицинской помощи за счет региональныхи федеральных квот.
Эти обстоятельства приводили к необходимости проведения закупок металлических фиксаторов и других имплантатов для сложныххирургических вмешательств на позвоночнике за счет пациента или его родственников, к задержкам с выполнением операций, необоснованному сужениюих объемов, применению устаревших или изживших себя хирургических методик либо, в ряде случаев – отказу от хирургического лечения в пользу консервативного без достаточных медицинских показаний.8)Для децентрализованной системы оказания специализированноймедицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позво-99ночника характерна высокая частота возникновения неблагоприятных результатов лечения. Это обусловлено не только наличием рассмотренных выше организационных и материально-технических проблем, но и отсутствием у специалистов единых взглядов на тактику предоперационного обследования, выбора способа лечения и послеоперационного ведения таких пациентов.Дли иллюстрации вышеизложенных положений приводим следующиеклинические наблюдения:1) Больной 52 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
