Диссертация (1154903), страница 21

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 21)

Базовая схема выбора тактики оказания специализированной медицинской помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в условиях профильного специализированного отделения неотложной хирургииГКП – глюкокортикоидные препараты.120При определении тактики оказания неотложной специализированноймедицинской помощи таким пациентам учитывали следующие наиболее значимые факторы:1) Степень неврологических нарушений. С практической точки зренияна верхних и нижних конечностях среди них выделяли плегию (0 балловпо шкале оценки мышечной силы конечностей), глубокий парез (1–2 балла)и неглубокий парез (3–4 балла). В случаях нарушения функции тазовых органов учитывали только сам факт их наличия вне зависимости от тяжести, поскольку такие ситуации, хотя встречающиеся достаточно редко, являются свидетельством грубого сдавления нервных структур и служат показаниями к выполнению неотложных декомпрессивных вмешательств на позвоночнике.2) Уровень поражения нервных структур и связанная с этим функциональная значимость иннервируемых ими органов-эффекторов.

С этой позициипервостепенное клиническое значение имели случаи компрессии сегментовспинного мозга и отходящих от них корешков, иннервирующих мышцы верхних конечностей (CV – ThI), мышцы нижних конечностей (LII – SI), а также регулирующие функции тазовых органов (SI – SIV).3) Длительность существования неврологических нарушений, скоростьих развития и динамика изменения.4) Эффективность мероприятий неотложного консервативного лечения,назначаемых при отсутствии показаний к выполнению неотложного хирургического вмешательства на позвоночнике.Наличие у пациента любых вариантов плегии конечностей (хотя быпо одному спинномозговому корешку), а также любых нарушений функциитазовых органов, причиной которых являлась компрессия соответствующихнервных элементов дегенеративно измененными структурами позвоночника,подтвержденная данными лучевых исследований, считалось показанием к выполнению неотложного хирургического вмешательства (оптимально – в течение первых 24 часов с момента их возникновения).121Если у поступившего пациента диагностировали глубокий парез мышцхотя бы одной из конечностей (1–2 балла), первым мероприятием неотложнойспециализированной медицинской помощи являлась т.н.

«пульс-терапия» высокими дозами глюкокортикоидных гормонов. Критерием эффективности такого лечения считали регресс неврологической симптоматики до уровня неглубокого пареза в течение 1 суток. В подобных случаях терапию продолжалии далее, еще на протяжении 2–3 суток, со снижением суточных доз гормональных препаратов до стандартно используемых при консервативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Если в течение этого времени у больного происходило полное восстановление неврологического статуса (до 5 баллов), ему рекомендовали решение вопроса о возможном плановом хирургическом лечении имеющейся у него дегенеративнодистрофическойпатологиипозвоночника.Неэффективностьпервичной«пульс-терапии» или последующего консервативного лечения (на протяжении2–3 суток) рассматривали как показание к безотлагательному проведению хирургического вмешательства на позвоночнике (отсроченное хирургическое лечение).Сходную лечебную тактику использовали и в отношении лиц, поступивших в стационар с легкими и умеренными нарушениями активной двигательной функции конечностей (неглубокий парез – 3-4 балла).

Различие здесьсостоялолишьвиспользованиистандартныхдлядегенеративно-дистрофической патологии позвоночника суточных доз гормональных препаратов. Длительность этой терапии составляла от 2 до 3 суток, а о ее результативности судили по восстановлению функции мышц пораженной конечностидо нормального уровня. В противном случае выставляли показания к отсроченному хирургическому лечению.Факт наличия у пациента на момент поступления в стационар (помимоостро возникших неврологических расстройств) болевого синдрома, вне зависимости от его интенсивности, характера и локализации, не вносил скольконибудь существенного вклада в определение показаний к выполнению неот-122ложного хирургического вмешательства на позвоночнике.

В таких ситуацияходновременно с терапией гормональными препаратами назначали адекватноемедикаментозное противоболевое лечение. И лишь наличие некупируемогоболевого синдрома (интенсивностью более 7 баллов по ЦРШ) в сочетаниис выраженными признаками сегментарной нестабильности и/или деформациипозвоночника было основанием для проведения хирургического лечения в отсроченном порядке.Таким образом, при выборе тактики оказании неотложной специализированноймедицинскойпомощибольнымсострымидегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника необходимо придерживатьсяследующих принципиальных моментов:1) Показания к выполнению неотложных хирургических вмешательств:– Любые варианты плегии конечностей (хотя бы по одному спинномозговому корешку).– Любые варианты нарушения функции тазовых органов.2) Показания к отсроченному хирургическому лечению:– Быстрое нарастание (в течение 24 часов) неврологических расстройствот полного их отсутствия (5 баллов) до глубокого пареза (1–2 балла).– Неэффективность в течение 24 часов первичной «пульс-терапии» высокими дозами гормональных препаратов у лиц с исходными глубокими нарушениями активной двигательной функции конечностей (1–2 балла).– Наличие регресса неврологической симптоматики под действием первичной «пульс-терапии» до уровня неглубокого пареза (3–4 балла) в сочетаниис неэффективностью последующего консервативного лечения на протяжении2–3 суток.– Неэффективность в течение 2–3 суток первичного консервативного лечения у лиц с незначительными степенями пареза конечностей (3–4 балла).– Не купируемый болевой синдром (более 7 баллов по ЦРШ) на фонедвигательных неврологических расстройств.1233) Показания к плановому консервативному лечению с выпиской больного из отделения неотложной хирургии позвоночника и последующим решением вопроса о возможности выполнения хирургического вмешательствав плановом порядке:– Эффективность неотложных мероприятий консервативного леченияв виде полного устранения неврологических расстройств и купирования корешкового болевого синдрома.– Локальная и/или корешковая боль интенсивностью менее 7 балловпо ЦРШ на фоне отсутствия неврологических нарушений.4.2.3.

Особенности выбора лечебно-диагностической тактикипри оказании неотложной специализированной медицинскойпомощи больным с острыми опухолевыми метастатическимипоражениями позвоночникаУ пациентов с опухолевыми метастатическими поражениями позвоночника, поступавших на лечение в центр неотложной хирургической вертебрологии, патологическими синдромами «первого порядка» были синдром островозникших и/или быстро прогрессирующих неврологических расстройстввследствие нарастающей компрессионной миело- или каудопатии и выраженный вертеброгенный болевой синдром (интенсивностью более 7 баллов поЦРШ), вызванный механической нестабильностью позвоночника (Рисунок 7).Ключевыми задачами неотложной диагностики у таких больных являлись: Установление факта опухолевой деструкции позвоночника с наличиемего нестабильности, а также миело- или каудопатии опухолевого генеза. Оценка степени «опухолевой нагрузки» пациента (наличие и количество костных метастазов в позвоночнике и вне его, наличие и локализациявисцеральных метастазов).124 Изучение соматического статуса больного с ориентировочной оценкойпродолжительности его жизни на основании соответствующих прогностических шкал. Определение этиологии опухоли (на основании данных анамнеза,имеющихся медицинских документов, патоморфологических исследований идр.).ПЕРВИЧНЫЕ «входящие» СИНДРОМЫВертеброгенныйболевой синдромСиндром остро возникших и/илибыстро прогрессирующихневрологических расстройств(любой интенсивности)МРТ: Блок ликворныхпространствНестабильность(оценка по SINS)+ углубленноеобследованиеСтабильноепоражение(0–6 баллов)МРТ: Механическая компрессия нервных структурНеглубокийГлубокийпарез (D ст.) парез (С ст.)Нарушенияфункцийтазовыхоргановне более 3 суток«Пульс-терапия» ГКП(+ пункционная биопсия)Угрожающаянестабильность(> 7 баллов)Протоколлеченияс учетомморфологиии клиникиПлегия(А, В ст.)Безэффекта2-3 сутБезэффекта24 чОперациянеотложная синтраоперационнойбиопсией(оптимально – до 24 часовс момента возникновениярасстройств)Операция отсроченнаяРисунок 7.

Базовая схема выбора тактики оказания специализированной медицинской помощи больным с опухолевыми метастатическими поражениями позвоночника в условиях профильного специализированного отделения неотложной хирургииГКП – глюкокортикоидные препараты.125Необходимо отметить, что всестороннее решение последней задачив практике оказания неотложной специализированной медицинской помощидовольно часто оказывается затруднительным или полностью не выполнимым.Среди основных причин этого можно выделить низкую медицинскую культуру населения, когда ни сам пациент, ни его родственники не знают о наличииу него онкологического заболевания (в группе больных о опухолевыми поражениями позвоночника, лечившихся в ГЦНХП это имело место в 41,5% случаев); острый дефицит специалистов по онковертебрологии, онкоортопедических отделений и коек, что затрудняет своевременное выявление метастатических поражений скелета у лиц с опухолями других локализаций; крайне незначительный бюджет времени на обследование больного, поступившего в отделение неотложной хирургии позвоночника с остро развившимися неврологическими расстройствами.У тех пациентов, общее состояние которых обеспечивало потенциальные возможности для хирургического лечения, принципиальное значениедля выбора тактики оказания неотложной специализированной медицинскойпомощи имели следующие факторы:1)функцийХарактер (двигательные расстройства на конечностях, нарушениятазовыхорганов)иглубинаневрологическихрасстройств.При ее определении на конечностях в соответствии со шкалой Френкеля выделяли тетра- или параплегию (нарушения А и В степеней), глубокий и неглубокий тетра- или парапарез (нарушения С и D степеней, соответственно).

В отношении дисфункции тазовых органов какого-либо строгого ее деленияпо глубине не проводили, поскольку в таких случаях сам факт ее наличия былпоказанием к выполнению неотложного хирургического вмешательства.2)Длительность существования неврологических расстройств и ско-рость изменения неврологического статуса как до поступления в стационар,так и в ходе проводимых в нем соответствующих мероприятий консервативного лечения («пульс-терапия» высокими дозами глюкокортикоидных гормональных препаратов).

При этом, если длительность плегии составляла более1263 суток,выполнениедекомпрессивныххирургическихвмешательствна позвоночнике считали бесперспективным, а возможным показаниемк операции, проводимой уже в отсроченном порядке, являлась неопластическая нестабильность позвоночника.3)Необходимость обследования больного на предмет наличия у негоонкологического заболевания и морфологической верификации опухоли.В этом плане возможности для такого обследования были минимальнымиу лиц, поступивших в стационар с явлениями плегии или нарушениями функций тазовых органов: в таких случаях в силу дефицита времени выполнениепредоперационной пункционной биопсии оказывалось невозможным. У пациентов с неврологическими расстройствами в виде парезов стремились создатьзапас времени, необходимого для проведения этой процедуры, что и было основной целью «пульс-терапии» высокими дозами глюкокортикоидных гормональных препаратов.4)Наличие и степень неопластической нестабильности позвоночника(которые были вторым по значимости критерием выбора тактики лечения онкологических больных после параметров их неврологического статуса).При этом у лиц со стабильными поражениями (0–6 баллов по шкале SINS)на фоне отсутствия неврологического дефицита существовали возможностидля максимально точной морфологической верификации опухоли, а такжеобоснованного выбора программы последующего лечения и места его проведения.

Характеристики

Список файлов диссертации