Диссертация (1154903), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Сравнительная оценка измененияизменения неврологического статусау пациентов с опухолевыми метастатическими поражениями позвоночника ппосле хирургического лечения по шкале Френкеля, в %Для больных с острыми инфекционнымиыми поражениями позвоночникаиз группы сравнения была характерна значительно большая частота возникнвозникновения рецидивов местного инфекционного процесса в течение первого годапосле операции (34,6%) по сравнению с пациентами основной группы (4,1%)(р = 0,0013). Качество жизни больных группы сравнения не только было хуже,чем основной группы (через 12месяцев р = 0,0024; через 18 месяцевр = 0,0013; через 24 месяца р = 0,0036), но и постепенно ухудшалось на протпротяжении всего второго года наблюдения (Рисунок(Ри24).).
Наличие столь существенных различий сопровождалось и значительно худшими результатами, пполученными при анкетировании этих пациентов по модифицированной шкалеMacnab, при котором общая доля лиц с отличными и хорошими результатами157в группе сравнения составила 57,2%, а в основной группе – 92,9% (р = 0,0025)(Рисунок 25).Рисунок 24.. Сравнительная оценка динамикидинамики изменения качества жизнибольных с инфекционными поражениями позвоночника послехирургического лечения по шкале ODI, по медиане в баллахРисунок 25..
Сравнительная оценка результатов лечения больных с инфекцинфекционными поражениями позвоночникапозвоночника через 24 месяца послехирургического лечения по модифицированной шкале Macnab, в %1584.5. РезюмеТаким образом, результаты проведенного исследования убедительно показывают, что помимо использования современных хирургических технологий, адекватного материально-технического обеспечения операций, устойчивого финансирования и наличия высококвалифицированного врачебного и сестринского персонала, важнейшими условиями высокой эффективности лечебного процесса и получения благоприятных результатов лечения больныхс острой нетравматической патологией позвоночника в условиях современногомегаполиса являются централизация специализированной медицинской помощи, а также обоснованный выбор диагностической тактики и тактики неотложного лечения.Централизация специализированной медицинской помощи подразумевает концентрацию в отдельных многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи профильных больных, высококвалифицированных профильных специалистов, оборудования, имплантатов и других расходных материалов для спинальной хирургии с привлечением соответствующих объемов финансирования для их поддержания в необходимом количественном и качественном состоянии.
При этом для адекватного формирования и распределениявходящего потока больных с острой нетравматической патологией позвоночника кроме принципа территориальной зоны ответственности стационара, необходимо соблюдать т.н. «синдромальный» принцип медицинской сортировкипациентов на уровне бригад скорой помощи, ключевым моментом которогоявляется наличие остро развившегося болевого синдрома и/или синдрома полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга или корешковконского хвоста.В условиях крупных городов нашей страны оптимальной будет являтьсяконцентрация пациентов с острой вертебральной патологией в 2–3 многопрофильных лечебных учреждениях, обладающих современными диагностическими и лечебными возможностями, работающих в круглосуточном режимеи способных принимать, проводить обследование и раннее исчерпывающее159хирургическое лечение, включающее в себя широкий спектр современныхоперативных вмешательств на позвоночнике и соответствующих нервныхструктурах. Важнейшими критериями для выбора таких стационаров являютсяих доступность для наземного транспорта, обусловленная наличием значимыхприродных и антропогенных факторов, специфичных для каждого конкретного города; максимально широкий профиль деятельности стационара в планеоказания всех видов неотложной специализированной медицинской помощипри различной терапевтической и хирургической патологии; существующаяна данный момент материально-техническая оснащенность лечебного учреждения; опыт хирургического лечения больных с поражениями позвоночника,на степень которого косвенно могут указывать показатели хирургической активности и результаты лечения.
При этом учитывая типовую организационноштатную структуру многопрофильных стационаров скорой помощи современных мегаполисов, для создания функционального подразделения, специализирующегося в сфере хирургической вертебрологии, на начальном этапе представляется целесообразным выделение профильных специализированных коекв составе травматолого-ортопедического и нейрохирургических отделений.В основу определения тактики проведения диагностического поискаи выбора тактики оказания неотложной специализированной медицинской помощи у больных с острой нетравматической патологией позвоночника долженбыть положен многоуровневый синдромальный подход.
Ведущими первичными патологическими синдромами при этом выступают вертеброгенный болевой синдром и синдром остро возникших и прогрессирующих неврологических расстройств, являющиеся универсальными для каждого из трех типовостройнетравматическойпатологиипозвоночника:дегенеративно-дистрофической, опухолевой и инфекционной. Патологические синдромы второго порядка имеют нозологически специфичную природу; их комбинацияи характер определяют содержание и очередность выполнения комплекса диагностических мероприятий и мероприятий неотложной медицинской помощитаким пациентам в условиях специализированного стационара.160Клинические и организационные решения, предложенные в ходе выполнения диссертационного исследования, были успешно апробированы в процессе работы созданного в г.
Санкт-Петербурге на базе НИИ скорой помощиим. И.И.Джанелидзе Городского центра неотложной хирургии позвоночника.Результаты сравнительного анализа опыта данного лечебного учрежденияв сфере оказания неотложной специализированной медицинской помощибольным с острой нетравматической патологией позвоночника на протяжении2010–2015 гг.
являются дополнительным подтверждением правильностии обоснованности сделанных научных заключений и выработанных рекомендаций, что позволяет рекомендовать их для более широкого практического использования.161ЗАКЛЮЧЕНИЕВыполненное диссертационное исследование посвящено разработке научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации оказания и оптимизации содержания неотложной специализированной медицинскойпомощи больным с нетравматической патологией позвоночника в условияхкрупного многомиллионного города нашей страны (на примере г. СанктПетербурга).Материал исследования составили результаты лечения 1336 больных сострой патологией позвоночника дегенеративно-дистрофической, опухолевойметастатической и инфекционной природы.
Все пациенты были разделены надве группы, однородные по половому и возрастному составу. В группу сравнения (децентрализованная система оказания специализированной медицинскойпомощи) вошли 471 больных, которые лечились в нейрохирургических отделениях всех вышеуказанных лечебных учреждений г.
Санкт-Петербурга. Основную группу (централизованная система оказания специализированной медицинской помощи) составили 865 пациентов, лечившихся во вновь созданномГородском центре неотложной хирургии позвоночника. Дегенеративнодистрофические заболевания позвоночника в группе сравнения имели место у394 (83,7%) больных, опухолевые метастатические поражения – у 39 (8,3%),инфекционные неспецифические поражения – у 38 (8,1%). В основной группеколичества пациентов с данными типами патологии позвоночника составили474 (54,8%), 183 (21,2%) и 208 (24,0%) соответственно.Исследование состояло из трех этапов.На первом из них был проведен анализ эффективности лечебных мероприятий и результатов лечения больных рассматриваемой категории в условиях, когда специализированная медицинская помощь им оказывалась во всехсуществующих на тот период времени городских многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи (децентрализованная система лечения).162Анализ результатов лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях децентрализованной системы оказания специализированной медицинской помощи, показал, что в большинстве случаев ониоказались достаточно неблагоприятными вне зависимости от ее типа.Так, при дегенеративно-дистрофических заболеваниях основной причиной их возникновения стало необоснованное ограничение объема первичныхопераций, как правило, только выполнением дискэктомий.
Такая ситуация могла быть обусловлена не только недостатками организации и материальнотехнической оснащенности лечебного процесса, но и нередким пренебрежением ортопедическими и некоторыми нейрохирургическими принципами лечениятаких пациентов в плане устранения нестабильности пораженного сегмента,выявления и ликвидации всех имеющихся видов компрессии нервных структур,восстановления формы и баланса позвоночного столба.При опухолевых поражениях позвоночника это могло быть непосредственно обусловлено двумя основными группами факторов.
С одной стороны –это недостаточное внимание к ортопедической и онкологической составляющим лечения (выполнение биопсии, удаление опухоли, замещение дефектов телпозвонков, восстановление формы и баланса позвоночного столба, использование биомеханически адекватных внутренних фиксаторов). С другой – это необоснованное и недопустимое для больных с патологическими переломами позвонков на фоне опухолевых деструкций увеличение длительности предоперационного периода, что особенно нашло свое отражение в ситуации с сохранением неблагоприятного неврологического статуса после проведенного хирургического лечения.При острых инфекционных поражениях позвоночника, являющихся показанием к проведению хирургического лечения, ведущей причиной возникновения неблагоприятных результатов стало необоснованное сужение объема операции с отказом от выполнения полноценной санации, костной пластики и хирургической стабилизации пораженного отдела позвоночника.163Таким образом, в условиях современного мегаполиса основной негативной чертой функционирования децентрализованной системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острыми нетравматическимипоражениями позвоночника является то, что входящие в ее состав многочисленные нейрохирургические отделения городских многопрофильных больницскорой помощи не способны обеспечить современный уровень лечения такихпациентов.
Любое из таких лечебных учреждений характеризуется относительно небольшим в количественном отношении числом ежегодно поступающихпациентов с данной патологией, низкой хирургической активностью, длительными сроками пребывания в больных стационаре, недостаточной оснащенностью операционных блоков, крайне недостаточным финансированием дляобеспечения возможностей полноценного оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, а также отсутствием у соответствующих специалистов обоснованных взглядов и подходов к выбору диагностической и лечебнойтактики. Эффективность функционирования такой системы не достаточна дляполучения благоприятных анатомо-функциональных результатов лечениябольных рассматриваемой категории.Второй этап исследования был направлен на разработку клинических иорганизационных рекомендаций по повышению эффективности оказания неотложной специализированной хирургической помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса.В результате его выполнения было установлено, что для повышения эффективности организации лечебного процесса и получения хороших результатов лечения пациентов с острой хирургической патологией позвоночника в условиях современного мегаполиса необходимо соблюдение следующих основных принципов: принцип централизации специализированной медицинскойпомощи с созданием в единичных, наиболее приспособленных для этого городских стационарах, специализированных отделений неотложной хирургии позвоночника; принцип многопрофильности лечебного учреждения, на базе кото-164рого работает отделение неотложной хирургии позвоночника; принцип адекватной материально-технической оснащенности стационара; принцип обязательной специальной подготовки врачебного и среднего медицинского персонала; принцип устойчивого финансирования, достаточного для широкого использования современных высоких диагностических и хирургических технологий; принцип адекватного формирования и распределения входящего потокапациентов с острой хирургической патологией позвоночника.При разработке программ обследования и лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях специализированногопрофильного отделения (центра) был использован многоуровневый синдромальный подход.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
