Диссертация (1154903), страница 27
Текст из файла (страница 27)
При этом ведущими первичными патологическими синдромами, универсальными как для дегенеративно-дистрофических, так и для опухолевых, и для инфекционных поражений, являются вертеброгенный болевойсиндром и синдром остро возникших и/или быстро прогрессирующих неврологических расстройств; кроме того, в последнем случае к ним присоединяетсясиндром системной воспалительной реакции.Инструментальное обследование больных рассматриваемой категорииначинали с обзорной рентгенографии позвоночника в двух стандартных проекциях.
Наличие на спондилограммах признаков патологического перелома и/илидеструкции одного или нескольких позвонков было показанием для компьютерной томографии; при этом подтверждение факта деструктивного процесса(вне зависимости от наличия или отсутствия патологического перелома), являлось основанием для диагностической пункционной транспедикулярной биопсии пораженного позвонка. Помимо этого всем пациентам выполняли магнитно-резонансную томографию для выявления наличия и уточнения характеракомпрессии спинного мозга и его корешков, определения очагов инфекции(вертеброгенных абсцессов), оценки состояния мягкотканых структур позвоночника, а также диагностики возможных сосудистых расстройств.165Выбор индивидуальной программы оказания неотложной специализированной медицинской помощи у больных с острой нетравматической патологиейпозвоночника проводили на основании нескольких базовых положений: Наличие клинически значимого (т.е.
сопровождающегося септическимсостоянием) вертеброгенного абсцесса является показанием для неотложногохирургического вмешательства по его дренированию. Необходимо точно установить причину развития неврологических нарушений, подтвердив или опровергнув факт механической компрессии нервныхструктур. Остро возникшая плегия конечностей (0 баллов по шкале оценки мышечной силы для ДДЗП или расстройства А и В степени по шкале Френкелядля опухолевых и инфекционных поражений позвоночника) либо нарушенияфункций тазовых органов любой степени, вызванные механическим сдавлением нервных структур, являются показанием для проведения неотложного хирургического вмешательства на позвоночнике в течение первых 24 часов с момента их появления. При парезе конечностей глубиной 1-2 балла по шкале оценки мышечной силы или С степени по шкале Френкеля, обусловленном механическойкомпрессией нервных структур дегенеративно-дистрофического или опухолевого генеза, первым мероприятием неотложной специализированной медицинской помощи является так называемая «пульс-терапия» высокими дозами гормональных глюкокортикоидных препаратов.
Отсутствие эффекта от данноголечения является показанием для выполнения хирургического вмешательствана позвоночнике. При парезе конечностей аналогичной этиологии глубиной 3-4балла по шкале оценки мышечной силы или D степени по шкале Френкеля,оказание неотложной специализированной медицинской помощи следует начинать с мероприятий консервативного лечения с использованием стандартныхдоз гормональных глюкокортикоидных препаратов. Назначение этих препара-166тов у лиц с острыми инфекционными поражениями позвоночника категорически противопоказано. Любой неосложненный патологический перелом хотя бы одного позвонка опухолевой или инфекционной этиологии характеризуется наличиемсиндрома угрожающей нестабильности позвоночника с риском развития механической компрессии нервных структур, что является показанием для выполнения хирургического вмешательства в отсроченном порядке. Болевой синдром любого вида и любой выраженности требует использования всех возможностей его медикаментозного лечения и не является показанием к неотложной операции на позвоночнике. Эффективность консервативной терапии неврологических расстройствв сочетании с отсутствием риска возникновения нестабильности позвоночникас угрожающей компрессией нервных структур являются весомыми основаниями для отказа от оперативного лечения в условиях отделения неотложной спинальной хирургии и проведения его в плановом порядке.Третий этап исследования был посвящен проведению апробации и сравнительного анализа эффективности предложенных клинических и организационных решений при оказании специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса, а также определению возможных направлений их дальнейшего совершенствования.Сравнительный анализ уровня хирургической активности в отношениибольных с острой нетравматической патологией позвоночника показал, что вусловиях профильного специализированного центра неотложной хирургии онавозросла в общей сложности в 4,0 раза (р = 0,0001).
В наибольшей степени онаувеличилась для лиц с дегенеративно-дистрофическими его заболеваниями (в9,4 раза; р = 0,0001). При опухолевых и инфекционных поражениях величинаэтого показателя выросла в значительно меньшей степени, но все же значимопо отношению к группе сравнения (в 0,7 раза, р = 0,0019 и в 1,3 раза, р = 0,0028167соответственно). Общая частота выполнения хирургической стабилизации позвоночника среди прооперированных пациентов основной группы была в 2,2раза (р = 0,0001) больше, чем в группе сравнения. Максимальный ее прирост (в6,4 раза; р = 0,0001) был характерен для больных с дегенеративнодистрофическими его заболеваниями.
У лиц с опухолевыми поражениями значение этого показателя увеличилось в 1,8 раза (р = 0,0001), а с инфекционными– в 2,7 раза (р = 0,0001). Сравнительный анализ временных медикостатистических показателей лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника показал, что оказание им специализированной медицинской помощи в условиях специализированного центра сопровождалось сокращением времени их пребывания в стационаре. В наибольшей степени оноуменьшилось для лиц с дегенеративно-дистрофическими (на 3,7 суток; р =0,0341) и инфекционными (на 3,8 суток; р = 0,0097) поражениями; при патологии опухолевой природы сокращение сроков стационарного лечения было незначительным (на 0,2 суток; р = 0,6749).
Рассматривая этот аспект необходимопризнать, что практически все больные выписывались из ГЦНХП с не полностью зажившими операционными ранами, однако приняв во внимание высокиеанатомо-функциональные результаты их лечения, такую тактику их послеоперационного ведения следует считать обоснованной.При сравнительной оценке динамики изменения качества жизни больныхс острыми дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника послехирургического лечения по шкале ODI было установлено, что в группе сравнения через месяц после операции результаты были несколько лучше, чем в основной группе (р=0,1338).
На наш взгляд, это в значительной степени было связано с более узким объемом и, соответственно, меньшей травматичностью операций, выполненных в городских многопрофильных стационарах (преобладание в этой группе дискэктомий с единичными случаями хирургической стабилизации позвоночника). В основной группе частота выполнения стабилизирующих операций была значительно выше, и более низкий результат был зако-168номерно связан с ограничениями восстановительного периода после такихвмешательств.
Однако, начиная с 3 месяцев после операции, показатели качества жизни у пациентов группы сравнения остались на прежнем уровне, а у лицосновной группы были значительно лучше (р=0,0368). Через 6 месяцев эти различия были еще большими (р=0,0041), и такая тенденция сохранялась на протяжении всего срока наблюдения (через 12 месяцев р=0,0038; через 18 месяцевр=0,0069; через 24 месяца р=0,0073).
Сравнение результатов лечения по модифицированной шкале Macnab через 24 месяца после операции показало, что восновной группе общая доля отличных и хороших результатов (93,2%) быласущественно выше (р = 0,0097), чем в группе сравнения (71,4%).У больных с опухолевыми поражениями позвоночника в обеих изученных группах оперативное лечение способствовало снижению интенсивностиболевого синдрома. Однако степень этого снижения в основной группе на каждом этапе анкетирования была существенно больше, чем в группе сравнения (р= 0,0001 для всех сроков контрольных обследований). При сравнительнойоценке качества жизни этих больных по шкале Карновского было установлено,что в группе сравнения оно было значительно ниже на протяжении всего периода наблюдения (через 1 месяц р = 0,0003; через 3 месяца р = 0,0001; через 6месяцев р = 0,0001; через 12 месяцев р = 0,0008). Сравнительный анализ результатов хирургического лечения в плане коррекции неврологических расстройств показал, что послеоперационном периоде в группе сравнения долябольных со слабо выраженной неврологической симптоматикой (уровень D и Eпо шкале Френкеля) составила 37,9%, а в основной группе – 71,5% (р = 0,0231).Для больных с острыми инфекционными поражениями позвоночника изгруппы сравнения была характерна значительно большая частота возникновения рецидивов местного инфекционного процесса в течение первого года послеоперации (34,6%) по сравнению с пациентами основной группы (4,1%) (р =0,0013).
Качество жизни больных группы сравнения не только было хуже, чемосновной группы (через 12 месяцев р=0,0024; через 18 месяцев р=0,0013; через16924 месяца р=0,0036), но и постепенно ухудшалось на протяжении всего второгогода наблюдения. Наличие столь существенных различий сопровождалось изначительно худшими результатами, полученными при анкетировании этих пациентов по модифицированной шкале Macnab, при котором общая доля лиц сотличными и хорошими результатами в группе сравнения составила 57,2%, а восновной группе – 92,9% (р = 0,0025).Таким образом, в условиях крупных городов и культурно-промышленныхцентров оказание специализированной медицинской помощи больным с остройнетравматической патологией позвоночника в рамках централизованной организационной системы отличается существенными преимуществами перед традиционно существовавшим на протяжении многих лет их лечением в нейрохирургических отделениях всех имеющихся стационаров скорой помощи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
