Диссертация (1154873), страница 12
Текст из файла (страница 12)
И хотя через суткизначения пресепсина снизились, они все же оставались повышеннымиотносительно исходных величин, что свидетельствовало о напряжениииммунной системы.Таким образом, включение стерофундина изотонического в программуинфузионнойкоррекциигиповолемииприостройкровопотереспособствовало не только регрессу повышенных значений ЛПС и пресепсина,но и поддержанию ее на компенсированном уровне.
Этот факт может сыгратьважную роль в профилактике эндотоксикоза инфекционной природы игнойно-септических осложнений в постгеморрагическом периоде, так какЛПС считается не только маркером сепсиса, но и прогностическим признакомего развития в раннем периоде после критических состояний.76Необходимо отметить, что наивысшие значения ЛПС зарегистрированыу 6 животных с последующим развитием цитолитического синдрома остройпеченочной недостаточности. Таким образом,рост ЛПС в раннемпостгеморрагическом периоде может служить прогностическим признакомразвития этого жизненно опасного осложнения.Хорошоизвестно,чтоэндотоксин–этоантиген,активновзаимодействующий с печеночными макрофагами, которые участвуют в егонейтрализации и синтезируют интерлейкины, активирующие Т- и Влимфоциты,иммунныеиметаболическиепроцессы.Интерлейкин-1,синтезируемый гепатоцитами, способен проникать во внутренние органы, втом числе и мозг, тем самым формируя длительно сохраняющуюся активациюсекрециигормонов,участвующихгиперметаболизма-гиперкатаболизма.вВподдержаниигипоталамусесиндромасинтезируетсякортикотропин-рилизинг фактор, в гипофизе – адренокортикотропныйгормон,вкоренадпочечников–глюкокортикостероиды.Глюкокортикостероиды в свою очередь воздействуют на синтез печеночнымимакрофагамицитокинов.Этоспособствуетадаптацииорганизмакповреждающему действию ЛПС за счет подавления иммунного ответа при егоизбыточности.
В случае массивной эндотоксиновой атаки возможен срывадаптации с развитием выраженной системной эндотоксемии и вовлечением впатологический процесс всех жизненно важных органов и систем с развитиемПОН, в том числе за счет этого механизма дополнительно формируютсяповреждения печени и почек [32, 76, 117].Влитературеописанавзаимосвязьнарушенийметаболизма,эндотоксикоза и развития органных повреждений у больных при кровопотереболее 30% ОЦК [63, 123]. Поэтому ранняя коррекция метаболическихнарушений приобретает особое значение [120].
Длительная гипоксиякишечника способствует развитию не только ишемических и реперфузионныхосложнений, но и нарушению микробиоты с расселением микроорганизмов взоны кишечника, где они в обычных условиях отсутствуют. Этому77способствуют высокое внутрипросветное давление в кишечнике, его парез,отек, гипоальбуминемия и мальабсорбция. Следующие за этим нарушениябарьерной функции кишечника связаны с атрофией слизистой оболочкикишечника, лимфоидной ткани, нарушением проницаемости.
Эндотоксины ибактерии получают доступ к лимфатической и кровеносным системам,попадают в мезентериальные лимфатические узлы, кровь с дальнейшимразвитиемнеконтролируемойсистемнойвоспалительнойреакциииэндогенной интоксикации, вызывая вторую волну метаболических нарушений[66, 159].При введении ЛПС белым мышам возникали метаболическиенарушения с развитием аутоинтоксикации с накоплением молекул среднеймассы, продуктов ПОЛ в крови и внутренних органах [14]. В этих условияхприменение метаболически активных препаратов может способствоватьпредупреждению нарушений метаболизма, эндотоксикоза и ПОН.Бактериальный эндотоксикоз связан с взаимодействием ЛПС не толькос клетками крови, эндотелием, но и с органами, в том числе печенью ипочками, что подтверждает разные механизмы инактивации эндотоксина ворганизме, как селективные, так и неселективные.Это объясняет феномен диссоциации между низкими уровнямиэндотоксемии и развитием эндотоксинового шока в ряде клиническихситуаций.
Снижение системной циркуляции эндотоксина связано вначале сбыстрой адсорбцией ЛПС на клетках крови, а затем с проникновением ЛПСво внутренние органы с депонированием его в большом количестве в печени,а также в кишечнике, селезенке, легких, почках [227].Впервые термин «эндотоксин» употребил Р.
Пфейфер – ученик РобертаКоха.Источникомразрушающиесяэндотоксинаграмотрицательныеворганизмебактерииичеловекакокки,являютсязаселяющиежелудочно-кишечный тракт. В сутки происходит обновление до 1 кгсапрофитной микрофлоры ЖКТ. Этот процесс может прогрессировать приантибактериальной терапии, пищевых отравлениях, стрессе, критических78состояниях, повреждении кишечника и других клинических ситуациях.Повреждение кишечника способствует резкому нарастанию эндотоксемии. Вусловиях дисбиоза и преобладании E. coli в кишечнике в крови можетсоздаваться высокая эндотоксемия за счет высвобождения ЛПС живымиграмотрицательными бактериями. В норме портокавальный сброс крови пошунтам не превышает 6%, что позволяет проникать ЛПС в системныйкровоток, минуя печень. При ишемии-реперфузии печени портокавальноешунтированиеможетзначительновырастизасчетнарушениявнутрипеченочного кровотока и внутрипеченочной гипертензии [79].Патогенные свойства ЛПС связаны со способностью взаимодействиялипида А с мембранами практически всех клеточных систем организма сактивацией протеинкиназы С и развитием активации метаболических системорганизма.
Система фиксированных макрофагов печени в лице клетокКупфера потребляет практически весь ЛПС, попадающий в портальныйкровоток, – до 95% всего проникающего в кровоток эндотоксина. Тем самымобеспечиваетсядолжныйпротивовирусный,антибактериальный,противоопухолевый иммунитет и общая резистентность организма за счетвыработки клетками Купфера интерферонов, интерлейкинов и факторанекроза опухоли, требуемых для поддержания иммунного статуса.Липополисахарид активно воздействует на детоксицирующую функциюпечени,функционированиедыхательной,нервной,гиперстимуляциисердечно-сосудистой,эндокриннойсистемнойимочевыделительной,другихвоспалительнойсистем.реакцииПомимоэндотоксинспособствует синтезу острофазных белков в печени, торможению тканевогодыхания, развитию гипергликемии, гиперлипидемии и других эффектов [8, 96].ПрипостепенномпоступлениивпортальныйкровотокЛПСантиэндотоксиновая защита печени достаточно быстро купирует клиниколабораторные признаки эндотоксиновой агрессии.
В случае ишемического, азатем реперфузионного повреждения клеток печени, избыток ЛПС активно79проявляет свои патогенные свойства в повреждении жизненно важныхорганов и систем [73].Снижение скорости кровотока в мезентериальных и внутрипеченочныхсосудах также является одним из факторов затруднения детоксицирующейфункции клеток Купфера относительно ЛПС, так как в этом случае интимнаясвязь ЛПС с полиморфноядерными лейкоцитами переходит в прочную за счетувеличения времени контакта и погружения ЛПС с поверхности внутрьгранулоцита. Этот факт может дополнительно способствовать роступресепсинемии у животных, перенесших острую кровопотерю.Липополисахарид, элиминированный из кровотока клетками Купфера,может иметь различную судьбу.
С одной стороны, клетки Купфераинактивируют эндотоксин с помощью ферментолиза, с другой – при избыткеЛПС он может передаваться гепатоцитам с последующим сбросом в желчь икишечник. Некоторые исследователи полагают, что ЛПС позитивная клеткаКупфера может поступать в системный кровоток в виде моноцита, попадать влегкие, трансформироваться в альвеолярный макрофаг и удаляться смокротой. Однако в этом случае она может участвовать и в формированииострого респираторного повреждения легких [129].Набухание клеток Купфера, перегруженных ЛПС, может сужать просветсинусоидов с увеличением в их просвете полиморфноядерных лейкоцитов.
Засчет этого активируется процесс внутрисосудистой гиперкоагуляции сосвобождениемпрокоагулянтатипатромбопластина.Помимопровоцирования микротромбообразования клетки Купфера, перегруженныеЛПС, индуцируют острое и отсроченное повреждение гепатоцитов [128].Эндогенное инфицирование сопровождает все критические состоянияорганизма, независимо от их этиологии. Происходит оно за счет эндогенноймикрофлоры и обусловливает высокую частоту развития полиорганногопоражения и летальности [17, 18].Слизистая оболочки кишечника играет основную роль в формированиикишечного барьера, который состоит из трех относительно автономно80функционирующих составных частей (физического, врожденного иммунногои адаптивного иммунного).
Повреждение барьерных функций кишечникавлечет за собой воспаление слизистой оболочки, транслокацию бактерий иэндотоксинов в лимфатические узлы, печень с дальнейшим резкимувеличением системной циркуляции ЛПС. В этот период формируютсяинфекционные осложнения после критических состояний, в том числе и послеострой кровопотери [163, 180]. Во многом системная регуляция циркуляцииэндотоксина определяется состоянием иммунной системы барьерныхбрыжеечных лимфоузлов и клеток Купфера [198, 209]. На их фукциональноесостояниеоказываетвлияниебольшоеколичествофакторов:предшествующая эндотоксемия, активность системы ПОЛ, гипоксия,нарушения метаболизма, ишемия, провоспалительные цитокины, характерпитания, степень гиповолемии, массивная кровопотеря, ожоговая болезнь идр.
[19, 23, 193].Выраженность транслокации можно определить с помощью посевовкрови, в первую очередь из воротной вены. Однако технически выполнитьданную процедуру в клинике не представляется возможным. А посевы кровииз периферической или центральной вены дают положительный результат неболее чем в 10–20% случаев клинически и лабораторно установленногодиагнозасепсиса.Опосредованностепеньтранслокацииживыхмикроорганизмов можно оценить с помощью пресепсина в системном ипортальном кровотоке, который отражает активность фагоцитоза живыхмикроорганизмов макрофагами.Резкие увеличения концентрации эндотоксина в воротной вене приожоговом шоке с 20 до 300 пг/мл способствуют повышению чувствительностикупферовскихклетокдекомпенсациикповреждающемудетоксицирующейдействиюфункциипечениэндотоксинаииразвитиюцитолитического синдрома с резким повышением уровня трансаминаз,особенноАлАТ.Вклеткахпеченирезковозрастаетактивностьпровоспалительных цитокинов, поражение почек коррелирует с нарушением81детоксицирующей функции печени, эндотоксемией и бактериемией [19, 153,193].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
