Диссертация (1154785), страница 13
Текст из файла (страница 13)
∗ мл/м23488 (2561;4259)3651 (2501;4429)>0,05PE, мм рт.ст. ∗ мл/м21702 (1298;2649)1641 (1064;2352)>0,05PVA, мм рт.ст. ∗ мл/м25552 (4545;6537)5389 (4361;6668)>0,0565 (54;75)67 (57;79)>0,05SW/PVA, %р86Таким образом, в зависимости от индекса ЛЖАС пациенты не отличалисьпо длительности госпитализации и исходам через 6 месяцев. Однако у пациентовв группе, характеризовавшейся смертельным исходом и/или госпитализациейчерез 6 месяцев, были достоверно ниже значения как артериального, так ижелудочкового эластанса по сравнению с группой без соответствующихисходов.С помощью РОК-анализа (рис. 21) установлено пороговое значение дляуровней Ea и Ees, указывающие на негативный прогноз (пороговое значение3430 пг/мл, AUC 0,690, чувствительность 69%, специфичность 53,5%, 95% ДИ0,544-0,744)Рисунок 21. Артериальный (Ea) и желудочковый эластанс (Ees) – какпредиктор смертности в течение 6 месяцев по данным ROC-анализа.Таким образом, риск неблагоприятных исходов увеличивали снижениеартериального эластанса менее 2,2 мм рт.ст./мл в 2,5 раза и снижение87желудочкового эластанса менее 1,7 мм рт.ст./мл в 1,8 раз (таб.
3.21).Таблица 3.21Предикторы неблагоприятного прогноза по данным ROC-анализаПоказательПороговоеAUC95% ДИЧувств-ть,значениеСпециф-ть, ОШ%%Ea<2,20,5931,39-4,3463,657,62,5Ees<1,70,6041,00-3,0858,255,91,8Примногофакторноманализенезависимымипредиктораминеблагоприятного прогноза установлены артериальный эластанс (β=-0,63,p=0,03), СДЛА (β=1,02, p=0,008) (F=12,1, R2=0,31, p=0,002).Таким образом, на основании многофакторного анализа в популяциибольных с декомпенсацией сердечной недостаточностью выявлены независимыепредикторы неблагоприятных исходов.
Риск развития неблагоприятных исходовнезависимо повышали снижение артериального эластанса и повышение СДЛА.3.2. Результаты изучения динамики параметров левожелудочковоартериального сопряжения и эффективности работы левого желудочка упациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности нафоне стандартной терапии3.2.1ИзучениединамикипараметровЛЖАСиартериальнойригидности у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности.Исходно 3 (1), 38 (14) и 59% (22) пациентов имели сниженный, нормальныйи повышенный индекс ЛЖАС соответственно. В общей популяции пациентов сДСН значимой динамики параметров ЛЖАС и эффективности работы ЛЖ ненаблюдалось (табл.
3.22). Эффективность работы ЛЖ в общей группе имелатенденцию к повышению.При оценке параметров артериальной ригидности у пациентов с СН взависимостиотФВЛЖбылополучено,чтопациентысСНнФВхаратеризовались более низким уровнем центрального диастолического ипульсового АД, амплификации ПД, давления прироста и длительности систолы88(таб. 3.23).Таблица 3.22.Динамика параметров левожелудочково- артериального сопряжения иэффективности работы левого желудочка в общей группе пациентовПараметрыПри поступленииПри выпискеPEa, мм рт.ст./мл2,5 (1,8;3,1)2,0 (1,6;2,7)>0,05Ea/I, мм рт.ст./мл/м21,3 (0,9;1,6)1,0 (0,8;1,4)>0,05Ees, мм рт.ст./мл1,4 (0,8;3,4)1,4 (0,6;2,9)>0,05Ees/I, мм рт.ст./мл/м20,8 (0,4;1,8)0,7 (0,3;1,5)>0,05Ea/ Ees1,50 (0,86;3,24)1,52 (0,76;2,54)>0,05SW, мм рт.ст.
∗ мл/м22354 (2057;3213)2814 (2031;3477)>0,05PE, мм рт.ст. ∗ мл/м21390 (893;2425)1326 (816;2172)>0,05PVA, мм рт.ст. ∗ мл/м2 4361 (3611;4824)4082 (3536;5120)>0,05SW/PVA, %66 (39;86)>0,0563 (41;89)Таблица 3.23.Характеристика артериальной ригидности и параметров центральнойпульсовой волны в зависимости от ФВ ЛЖПоказателиСНсФВСНнФВpцСАД, мм рт.ст.109 (98;119)108 (98;113)>0,05цДАД, мм рт.ст.72 (66;79)70 (63;72)0,04цПД, мм рт.ст.38 (27;49)36 (29;44)0,001136 (129;148)133 (127;148)0,0004Давление прироста общ14 (9;17)4,5 (3,0;7,0)0,0006Индекс прироста, @ ЧСС75,21 (18;25)22,0 (13;30)>0,05136 (133;143)135 (120;143)>0,05Амплификация ПД, %%Время отраженной волны,мсек89Длительность систолы, мсек321 (313;332)253 (234; 281)0,0003СРПВ, м/с12,8 (10,2; 14,3)9,9 (8,0;13,3)>0,05SEVR, %133,5 (109,5; 173,5)161 (145;182)>0,05При анализе параметров артериальной ригидности у всех пациентов независимо от ФВ ЛЖ отмечалось достоверное снижение СРПВ и повышениеSEVR (табл.
3.24).Таблица 3.24.Динамика параметров артериальной ригидности в общей группепациентов (N=37)ПоказателиПри поступленииПри выпискеpцСАД, мм рт.ст.109 (98;119)108 (98;113)>0,05цДАД, мм рт.ст.72 (66;79)70 (63;72)>0,05цПД, мм рт.ст.38 (27;49)36 (29;44)>0,05136 (129;148)133 (127;148)>0,058 (4;14)8,5 (4;13)>0,0521 (15;27)19,5 (8;27)>0,05136,5 (131;143)128 (125;135)>0,05281 (245;321)278 (265;296)>0,05СРПВ, м/с11,7 (8,9; 14,0)10,8 (9,5;14)0,02SEVR, %153 (126;172)164 (134;202)0,003Амплификация ПД, %Давление прироста общИндекс прироста, @ЧСС75, %Время отраженной волны,мсекДлительность систолы,мсекПримечание: Данные представлены в виде (Me (IQR)).При анализе динамики параметров артериальной ригидности в зависимостиот ФВ ЛЖ у пациентов с СНсФВ было выявлено значимое повышение SEVR (с133,5 (109,5; 173,5) до 150 (133; 181) % p=0,008).
В группе пациентов с СНнФВувеличение длительности систолы (с 253 (234; 281) до 270 (248; 293) мсекp=0,03).90На фоне терапии во всей исследуемой группе наблюдалась значимаяположительная динамика в виде улучшения параметров застоя: снижение уровняNTproBNP,СДЛА,плотностипечени,повышениепараметровБИВА(реактивного и активного сопротивления), повышение уровня гемоглобина игематокрита (таб. 3.25).Таблица 3.25.Динамика лабораторных и инструментальных параметров (n=37)ПараметрыЗначение приЗначение припоступлениивыпискеСАД, мм рт. ст.128 (106;142)116 (103;126)<0,01ДАД, мм рт. ст.70 (62;82)66 (59;70)<0,001ФВ ЛЖ, мм рт.
ст.40 (24;55)37 (28;55)>0,05NTproBNP, пг/мл4219 (1402;5926)1924 (703;3773,9)0,03СДЛА, мм рт. ст.55±2144±190,0210,2 (5,9; 20,8)7,8 (5,6;14,5)0,01236 (193;275)277 (244;330)0,00218 (15;21)25 (22;28)0,01106 (96;150)104 (98;168)>0,0555,5 (35,2;65,0)45,4 (35,0;65,2)>0,05Калий, ммоль/л4,6 (4,1; 5,0)4,4 (4,1; 4,8)>0,05Натрий, ммоль/л141(139;143)139 (138;141)0,04Гемоглобин, г/л124 (104;143)126 (97;142)0,002Гематокрит, %36,6 (30,1;45,0)37,2 (30,9;42,5)0,02Плотность печени,pкПаАктивноесопротивление, Ом/мРеактивноесопротивление, Ом/мКреатинин сыворотки,мкмоль/лСКФ (CKD-EPI),мл/мин/1,73 м291Такимобразом,визучаемойпопуляциинаблюдалосьзначимаяположительная динамика СРПВ и SEVR, которая сопровождалась улучшениемпараметров застоя, при отсутствии динамики других параметров артериальнойригидности. Достоверных данных по динамики параметров ЛЖАС иартериальной ригидности не наблюдалось.3.2.2ИзучениединамикипараметровЛЖАСиартериальнойригидности у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности взависимости от фракции выброса левого желудочкаПроводилось изучение динамики параметров ЛЖАС и артериальнойригидности проводилось по группам в зависимости от ФВ ЛЖ: 38, 13 и 49%пациентов с СНсФВ, СНпФВ и СНнФВ соответственно.
Исходно в группепациентов с СНнФВ наблюдалось значительное повышение индекса ЛЖАС, вгруппе СНсФВ-индекс ЛЖАС соответствовал норме.В динамике в группе пациентов с СНнФВ наблюдалось значимое снижениеиндекса ЛЖАС, при этом Ea имел тенденцию к снижению. В группе пациентовс СНсФВ и СНпФВ значимой динамики параметров Ea, Ees и индекса ЛЖАС ненаблюдалось (рис. 22).Рисунок 22. Динамика параметров ЛЖАС в зависимости от ФВ.92Примечание:* p <0,05 ***p <0,001 – достоверность различий изучаемых параметров вдинамикеПри оценке параметров энергетики ЛЖ значимая динамика была выявленатолько в группе пациентов с СНнФВ, в которой наблюдалось повышениемеханической эффективности работы ЛЖ, при отсутствии значимой динамикидругих показателей (рис.
23).Рисунок 23. Динамика параметров энергетики ЛЖ у пациентов сСНнФВПримечание:*p <0,001 – достоверность различий изучаемых параметров в динамикеПри изучении динамики параметров артериальной ригидности по группамв зависимости от ФВ отмечалось значимое снижение центрального САД и ДАДв группе пациентов с СНнФВ (рис. 24) при отсутствии динамики другихпоказателей.
В группе пациентов с СНсФВ значимых изменений данныхпараметров выявлено не было.93Рисунок 24. Динамика параметров артериальной ригидности упациентов с СНнФВПримечание:*p <0,05 – достоверность различий изучаемых параметров в динамике3.3.Изучение ассоциации параметров ЛЖАС у пациентов сдекомпенсацией сердечной недостаточностиПроанализированы ассоциации параметров ЛЖАС и эффективности работыЛЖ с клинико-демографическими и лабораторными показателями (таб.
3.26).Увеличениевозрастаассоциировалосьсувеличениемартериального,желудочкового эластанса и эффективности работы ЛЖ. Снижение ИМТассоциировалось с увеличением артериального эластанса, индекса ЛЖАС,снижением работы ЛЖ, области «давление-объем» и эффективности работы ЛЖ.Увеличение уровня NTproBNP ассоциировалось со снижением желудочковогоэластанса, работы ЛЖ, эффективности работы ЛЖ и увеличением индексаЛЖАС, потенциальной энергии. Выявлены взаимосвязи уровня гемоглобина игематокрита с параметрами ЛЖАС: отрицательные – с желудочковымэластансом, эффективностью работы ЛЖ, положительные – с индексом ЛЖАС,потенциальной энергией.94Таблица 3.26.Коэффициенты корреляции (R) параметров левожелудочковоартериального сопряжения и эффективности работы левого желудочкас клинико-демографическими и лабораторными показателямиВозрастNTproBNPГемоглобинГематокритEa0,15Ea/I0,29-0,16Ees0,43-0,31-0,27-0,31Ees/I0,52-0,26-0,32-0,36Ea/ Ees-0,340,350,260,29SW0,18-0,30-0,19-0,18PE-0,400,240,240,28PVA-0,23SW/PVA0,34-0,35-0,23-0,27-0,16Изучены ассоциации параметров ЛЖАС и эффективности работы ЛЖ сэхокардиографическими параметрами (таб.
3.27). Исключались показатели,используемые при расчете артериального и желудочкового эластансов (т.е. неучитывались корреляции с КДО, КСО, УО). Выявлено что увеличение ЛПассоциировалось со снижением артериального, желудочкового эластанса иэффективности работы ЛЖ и увеличением индекса ЛЖАС, потенциальнойэнергии и области «давление-объем». Увеличение ПЖ ассоциировалось соснижением артериального, желудочкового эластанса, работы и эффективностиработы ЛЖ и увеличением индекса ЛЖАС, потенциальной энергии. ПовышениеСДЛА ассоциировалось с увеличением индекса ЛЖАС и со снижениемартериального, желудочкового эластанса, работы ЛЖ, области «давлениеобъем», эффективности работы ЛЖ.
Увеличение QRS ассоциировалось сувеличениеминдексаЛЖАС,потенциальнойжелудочкового эластанса, эффективности работы ЛЖ.энергии,снижением95Таблица 3.27.Коэффициенты корреляции (R) параметров левожелудочковоартериального сопряжения и эффективности работы левого желудочкас эхокардиографическими параметрамиЛППЖСДЛАEa-0,14-0,17-0,17Ea/I-0,25-0,24Ees-0,38-0,40-0,13Ees/I-0,44-0,43-0,14Ea/ Ees0,320,320,18-0,30-0,30SWPE0,39PVA0,23SW/PVA-0,320,26-0,19-0,31-0,17С целью определения независимых предикторов параметров ЛЖАC иэффективности работы ЛЖ выполнен многофакторный регрессионный анализ.При проведении многофакторного регрессионного анализа были утрачены связиартериального эластанса с возрастом, желудочкового эластанса- с уровнемгемоглобина, гематокрита, СДЛА, размером ПЖ, индекса ЛЖАС- с ИМТ,уровнем гемоглобина, гематокрита, СДЛА, размером ЛП. Увеличениеартериального эластанса ассоциировалось с уменьшением размеров ЛП (β=-0,18,p=0,002), ПЖ (β=-0,14, p=0,02), увеличением СДЛА (β=0,26) (F=10,5, R2=0,08,p<0,001).
Увеличение желудочковго эластанса ассоциировалось с уменьшениемразмеров ЛП (β=-0,24, p=0,001), уровня NTproBNP (β=-0,18, p=0,01),увеличениемвозраста(β=0,40,p<0,001)(F=16,4,R2=0,32,p<0,001).Независимыми предикторами индекса ЛЖАС установлены возраст (β=-0,33,p<0,001), уровень NTproBNP (β=0,23, p=0,002), размер ПЖ (β=0,22, p<0,002)(F=15,8, R2=0,31, p<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
