Диссертация (1154785), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Согласно исследованию 96 пациентов состабильной СНнФВ (возраст 63±9, 56% мужчины, у всех- артериальнаягипертония, ФВ<40%), 87% пациентов имели индекс ЛЖАС более 1,2 [2].Снижение желудочкового эластанса сопровождалось достоверным увеличениеминдекса ЛЖАС, при отсутствии закономерных изменений артериальногоэластанса. Увеличение доли пациентов с повышенным индексом ЛЖАС в нашейпопуляции,вероятнообусловленоболеевыраженнымиструктурно-фунциональными изменениями миокарда на фоне декомпенсации СН.В данной работе исследованы детерминанты параметров ЛЖАС.
По даннымоднофакторногоанализавыявленыассоциациипараметровЛЖАСиэффективности работы ЛЖ с клинико-демографическими показателями,показателями структурно-функционального состояния сердца, артериальнойригидности и уровнем NTproBNP.В проведенном исследовании пациенты с повышением NTproBNP более3430 пг/мл характеризовались более выраженными изменениями структурнофункционального состояния миокарда (более низкой ФВ, высоким СДЛА,большим размером ПЖ), параметров ЛЖАС и эффективности работы ЛЖ.
Такимобразом у пациентов с декмпенсацией СН повышение индекса ЛЖАС(преимущественно за счет снижения Ees) и снижение эффективности работы ЛЖможет свидетельствовать от более тяжелом течении ХСН.Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов. Висследовании 466 пациентов с СНнФВ была выявлена корреляция уровняNTproBNP параметрами ЛЖАС [116]. У 41 пациента с перенесенным инфарктоммиокарда установлена независимая корреляция индекса ЛЖАС с уровнем BNP104[36].По данным многофакторного анализа были установлены независимыепредикторы параметров ЛЖАС.
Выявлена взаимосвязь параметров ЛЖАС упациентов с декомпенсацией СН как со структурно-функциональнымипараметрами, так и с параметрами артериальной ригидности. Увеличениеартериального эластанса ассоциировалось с уменьшением размеров ЛП (β=-0,18,p=0,002), ПЖ (β=-0,14, p=0,02), увеличением СДЛА (β=0,26) (F=10,5, R2=0,08,p<0,001), центральным ПД (r=0,46).
Увеличение желудочковго эластансаассоциировалось с уменьшением размеров ЛП (β=-0,24, p=0,001), уровняNTproBNP (β=-0,18, p=0,01), длительности интервала QRS (β=-0,17, p=0,02), ),амплификации пульсового давления (r=-0,73), увеличением возраста (β=0,40,p<0,001), СРПВ (r=0,42). Независимыми предикторами индекса ЛЖАСустановлены возраст (β=-0,33, p<0,001), уровень NTproBNP (β=0,23, p=0,002),длительность интервала QRS (β=0,22, p=0,002), размер ПЖ (β=0,22, p<0,002),амплификацией пульсового давления (r=0,76).В предыдущих исследованиях изучались центральные и верхние конечности(но не нижние конечности) PWV у пациентов с CCHF (не ADHF) [77, 141].Однако они сообщили о противоречивых выводах.
Mitchell et al. сравнивалиболее высокий уровень PWV верхних конечностей у 28 пациентов с CCHF сотносительно здоровым контролем и обнаружили, что обе группы имеютаналогичные PWV центральной артерии. [141] Desai et al. сообщил, что PWVцентральной артерии была выше у 16 сохраненных пациентов с ФВ ЛЖ левогожелудочка по сравнению с здоровым контролем, тогда как PWV верхнихконечностей были одинаковыми для обеих групп [77]. Эти 2 исследованиязарегистрировали небольшое число пациентов и отличались критериямивключения, что может объяснить противоречивые выводы.При исследовании динамики параметров ЛЖАС и артериальной ригидностиу пациентов с декомпенсацией СНнФВ на фоне стандартной терапии нами былоустановлено значимое снижение индекса ЛЖАС, при этом Ea имел тенденцию кснижению. Данные благоприятные изменения ассоциировались улучшением105глобальной продольной деформации ЛЖ и параметров застоя (плотность печени,уровень гемоглобина и гематокрита).
В этой же группе пациентов наблюдалосьзначимое снижение центрального диастолического АД, в общей группеснижение СПВ. В группе пациентов с СНсФВ и СНпФВ и общей группезначимой динамики параметров Ea, Ees и индекса ЛЖАС не наблюдалось. Приоценке параметров энергетики ЛЖ значимая динамика была выявлена только вгруппе пациентов с СНнФВ, в которой наблюдалось повышение механическойэффективности работы ЛЖ, при отсутствии значимой динамики другихпоказателей.Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований.У 19 пациентов (возраст 62±15 лет, все-мужского пола) с декомпенсацией СН сФВ менее 40% (у всех NYHA III или IV ФК) была изучена динамика параметровЛЖАС и артериальной ригидности. На фоне терапии отмечалось снижениеуровня BNP с 1813 (1284–2342) до 694 (334–1053) нг/мл, снижение уровня АД иЧСС, СДЛА, повышение ФВ и УО, отсутствие динамики КДО.
При оценкепараметров ЛЖАС наблюдалось значимое снижение индекса ЛЖАС (с 2,13(1,70;2,56) до 1,81 (1,56;2,08) и Ea (с 2,46 (2,05;2,86) до 1,78 (1,55;2,00) мм рт.ст./мл), при отсутствии динамики Ees (с 1,28 (1,05;1,52) до 1,13 (0,92;1,34) мм рт.ст./мл). Эффективность работы ЛЖ значимо не изменилась. Отмечалосьзначимое снижение центрального САД и ДАД [43].У 42 пациентов с декомпенсацией СН с ФВ ЛЖ менее 50% (средний возраст70±12 лет, 81% мужчины) было отмечено значимое улучшение ЛЖАС иэффективности работы ЛЖ на фоне терапии.
Были выявлены значительныекорреляции между улучшением ЛЖАС и улучшением эффективности работы,сывороточного креатинина (r=0,96, p=0,001, r=0,32, p=0,04 соответственно). Небыло отмечено корреляции улучшения индекса ЛЖАС с улучшением СКФ,индекса объема левого предсердия, уровня BNP и продолжительностьюгоспитализации [37].При исследовании 45 пациентов с декомпенсацией СН (средний возраст65,4±12,6, 46% мужского пола, у 56%- артериальная гипертония, у 19 пациентов106ФВ≤40%, у 26- ФВ>40%) было выявлено значимое снижение СПВ на фонетерапии через 3 мес с 8,73 ± 1,17до 8,39 ± 0,99 м/с (p=0,018) [109].
По данныммногофакторного анализа выявлена корреляция ХС-ЛНП с СПВ (ОШ: 1,037,95% доверительный интервал: 1,003-1,071, P = 0,030).Полученныерезультатыподтверждаютпатофизиологическуюрольповышения артериальной ригидности при декомпенсации СН. Данныеизменения могут быть связаны с эндотелиальной дисфункцией и отекомсосудистойстенки,вызванныминейрогормональнойактивациейпридекомпенсации СН [40].В нашей работе изучалось прогностическое значении параметров ЛЖАС.
Впроспективном наблюдении были изучены предикторы неблагоприятногопрогноза (смерти от любой причины или госпитализации с декомпенсацией СН)упациентовсдекомпенсациейСН.Всегонеблагоприятныеисходызарегистрированы у 76 (21,4%) пациентов. Достоверных различий по уровнюиндекса ЛЖАС выявлено не было. Риск неблагоприятных исходов увеличивалиснижение артериального эластанса менее 2,2 мм рт.ст./мл в 2,5 раза и снижениежелудочкового эластанса менее 1,7 мм рт.ст./мл в 1,8 раз (таб.
3.23). Примногофакторном анализе независимыми предикторами неблагоприятногопрогноза установлены артериальный эластанс (β=-0,63), СДЛА (β=1,02).Полученные результаты противоречат немногочисленным литературнымданным. По данным исследования 41 пациента с перенесенным инфарктоммиокарда установлена взаимосвязь индекса ЛЖАС и 5-летней сердечнососудистой смертности (p=0,019) [36].В исследовании 466 пациентов с СНнФВ (медиана наблюдения 3,4 года)изучаливзаимосвязьмеждуэхокардиографическимипараметрамииследующими неблагоприятными событиями: комбинированной конечнойточкой (смерть, трансплантация сердца, искусственный ЛЖ) и госпитализациейпо кардиальным причинам. Всего было зарегистрировано 76 смертей, 52трансплантациисердца,14искусственныхЛЖ,684кардиальныегоспитализации.
Была выявлена независимая ассоциация ФВ, КДО и индекса107ЛЖАС с комбинированной конечной точкой [относительный риск (ОР) 3,0; 95%доверительный интервал (ДИ) от 1,8 до 5,0]. Также отмечалась взаимосвязь КДОи ЛЖАС с риском госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам.
Не быловыявлено ассоциации желудочкового эластанса ни с одним из исходов. Такимобразом, было установлено, что характеристики ремоделирования ЛЖ и ЛЖАСявляются независимыми прогностическими факторами у пациентов с СНнФВ.Полученные результаты подтверждают важность гемодинамической разгрузки(снижения постнагрузки) при СНнФВ. Кроме того, продемонстрированаограниченная патофизиологическая значимость левожелудочкового эластанса(Ees) по сравнению с ЛЖАC.Согласно литературным данным снижение артериальной эластичности присердечной недостаточности [50] было связано с несколькими механизмами,такими как уменьшение эластина/коллагена артериальной стенки, аномальныйтонус гладкой мускулатуры и аномальная геометрия сосуда [105]. Посколькуработа ЛЖ и периферической артериальной системы взаимосвязаны, снижениеартериальной ригидности при тяжелой систолической СН может бытьрезультатом снижения среднего АД в ответ на снижение сердечного выброса ипостнагрузки.
Снижение постнагрузки частично может быть связано сприменением вазодилатирующих лекарственных препаратов: большинствопациентов со значительно сниженной ФВ получают ингибиторы АПФ или БРА.Наше исследование показывает, что большее влияние на неблагоприятныйпрогноз оказывает сосудистый компонент (артериальный эластанс), чемжелудочковый при декомпенсации СН. Эти данные также подтверждаютагрессивное снижение нагрузки при острой СН с низкой ФВ и показывают, чторезистентность ЛЖ имеет меньшее патофизиологическое значение, чемартериальная эластичность.Такимобразом,результатыпроведенногонамиисследованияподтверждают наличие нарушений функционирования сердечно-сосудистойсистемы у пациентов с декомпенсацией СН. Изменение индекса ЛЖАСобусловлено как нарушением характеристик ЛЖ, так и сосудистых параметров.108Параметры ЛЖАС являются независимыми предикторами неблагоприятногопрогноза в изученной популяции.В настоящем исследовании у пациентов со стабильной СНнФВ былопродемонстрировано благоприятное влияние терапии сакубитрил/валсартаномна динамику ЛЖАС, артериальную ригидность и параметры центральнойпульсовой волны.
Так терапия сакубитрил/валсартаном в течение 12 месяцевассоциировалась со значимым улучшением ЛЖАС вследствие АД-независимогосниженияартериальногоэластансаприотсутствиидинамикилевожелудочкового эластанса. Также проводимая терапия ассоциировалась соснижением СРПВ и улучшением параметров центральной пульсовой волны:снижением центрального АД, увеличением времени распространения пульсовойволны и коэффициента субэндокардиальной жизнеспособности, которыйотражает отношение между субэндокардиальной потребностью и потреблениемкислорода.Полученныерезультатыможнообъяснитьмеханизмомдействиясакубитрил/валсартана: ингибирование неприлизина потенцирует действиевазоактивных пептидов, в т.ч. натрийуретических пептидов, брадикинина иадреномедуллина, и, таким образом, можно предположить, что ингибированиенеприлизина одновременно с блокадой рецепторов к ангиотензину II можетпротиводействовать прогрессированию артериальной ригидности, и болееэффективно снижать центральное давление в аорте по сравнению с терапиейтолько БРА.
Эта гипотеза была подтверждена в исследовании PARAMETER,которое проводилось среди 454 пациентов старше 60 лет. Впервые былопродемонстрированопревосходствосакубитрил/валсартанавснижениицентрального АД и ПД по сравнению с олмесартаном через 12 нед терапии.Через 52 нед параметры периферического и центрального АД былиодинаковыми в обеих группах, однако в группе олмесартана большемуколичеству пациентов требо- валась дополнительная антигипертензивнаятерапия (47%) по сравнению с сакубитрил/валсартаном (32%; p<0,002) [188].Изучение влияния сакубитрил/валсартана на ремоделирование ЛЖ109проводилось в экспериментах на животных. Так, у свиней с инфарктом миокардана фоне терапии валсартаном наблюдалось улучшение ремоделирования сердцапутем ингибирования семейства гуанин-нуклеотид-связывающих белков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
