Диссертация (1154740), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Устьящелевидные в типичных местах. Уретероскоп по эластической струне проведен вустье левого мочеточника, где в нижней трети определяется ранее обрезанныйстент (антирефлюксная методика). Стент беспрепятственно удален. Уретероскопзаведен доверхнейтретимочеточника, где определяетсястриктура смножественными флотирующими участками гипертрофированной слизистой.Произведена биопсия. На ретроградной уретеропиелографии верхней третилевого мочеточника определяется стриктура протяженностью до 4 см иуретерогидронефротическая трансформация левой почки.
В почку установленаэластическая струна. Попытки провести уретероскоп по струне безуспешны.Произведено частичное лазерное выпаривание гипертрофированной слизистоймочеточника. Попытки провести уретероскоп далее безуспешны. Уретероскопудален. В левую почку установлен стент № 8 СН. По уретре установлен катетерФолея № 16 СН баллон 15 мл.Гистологическое заключение: фрагменты слизистой оболочки, лишенныеэпителиальной выстилки на поверхности (слущена), с диффузной инфильтрациейстромы плазмоцитами, лимфоцитами с примесью нейтрофильных гранулоцитов, сотеком, реактивным ангиоматозом (напоминает грануляционную ткань).Послеоперационный период прошел без осложнений, больная выписана поднаблюдение районного уролога.Впоследующемпациенткасистематически,госпитализировалась для смены внутреннего стента.разв3месяца942.5.1 Обсуждение клинического наблюденияУ больной 60 лет с камнем левой почки произошло ятрогенное повреждениемочеточника при контактной литотрипсии с последующим развитием егопротяженной стриктуры.
Ситуация осложнилась тем, что при попыткахчрескожной пункционной нефрростомии произошло повреждение кровеносногососудасразвитиемпаранефральнойгематомы,имевшейтенденциюкпрогрессированию. В этой осложненной ситуации была произведена пластикаповрежденного участка мочеточника трубчатым коллагеновым протезом, то естьоперация была выполнена в относительно неблагоприятных условиях.В последующем у больной развилась стриктура в области операции.
Еепричина может быть связана как со сморщиванием имплантата, так и сосклерозированиемпериуретеральнойтканиврезультатеорганизациисуществующей гематомы. Данные наших экспериментальных исследованийсвидетельствуютопостепенномзамещенииколлагеновогоимплантатасоединительной тканью. При этом может происходить сужение просветатрубчатого протеза, однако данный процесс может интенсифицироваться вусловиях выраженного воспаления.
Именно такая ситуация могла быть у даннойпациентки. Воспалительный процесс в области гематомы и поврежденногоучастка мочеточника мог вызвать склерозирование тканей в этой области.Последующие лечебные мероприятия были направлены на восстановлениепроходимости мочеточника. Для того чтобы избежать постоянного стентированиямочеточника в область его сужения была установлена спираль «Мемокат». Втечение 2 лет она обеспечивала адекватное дренирование почки, однакопостепенно развилась окклюзия спирали за счет кальцификации и гиперплазиислизистойоболочки,чтоявляетсятипичнымосложнениемдлительногопребывания спиралей с эффектом памяти в мочевых путях.
Гистологическоеисследование подтвердило воспалительную причину гиперплазии уретеральнойслизистой, которая, видимо, стала реакцией тканей на инородное тело.К тому времени прошло уже 4 года после имплантации коллагенового95протеза, и он не мог вызывать тканевой реакции, так как, по даннымэкспериментальных исследований, должен был давно рассосаться.Удалениевыпариваниеспирали«Мемокат»гипертрофированнойипоследующееслизистойлазерноемочеточникачастичноепозволиливосстановить его проходимость.Такимобразом,можносделатьзаключение,чтоиспользованиеколлагенового протеза для пластики протяженного дефекта мочеточникапозволило избежать других более сложных и потенциально опасных оперативныхметодов реконструкции (кишечная пластика мочеточника, аутотрансплантацияпочки) и сохранить при этом почку. Операция была проведена в осложненныхусловиях, что, видимо, послужило причиной непростого послеоперационногопериода с рецидивированием стриктуры.
Однако в отдаленном периоде случаирецидива стриктуры, по всей видимости, в большей степени могут быть связаны синдивидуальными особенности реактивности тканей мочевых путей пациентки,чемссамимколлагеновымимплантатом,посколькуподаннымэкспериментальных исследований тканевая реакция на коллагеновый имплантатстихает к 1 месяцу после операции.Безусловно, следует принимать во внимание полученные нами данные, чтостандартныйколлагеновыйимплантатзамещаетсяпреимущественносоединительной тканью, что может вести к его сморщиванию и в определеннойстепени вносить вклад в сужение его просвета.
Но включение в состав имплантатабиологически активных веществ, стимулирующих регенерацию всех элементовстенки, включая мышечную оболочку, по нашим данным, существенно уменьшаетвероятность таких осложнений. В связи с этим целесообразно продолжатьисследования в этом направлении.96ЗАКЛЮЧЕНИЕЗаместительная пластика мочевых путей до настоящего времени остаетсяважной и актуальной проблемой в связи с тем, что до сих пор нет оптимальногопластического материала, способного восстановить не только анатомическиехарактеристики, но и функциональную полноценность реконструированногооргана без существенных побочных эффектов. Широко используемая кишечнаяпластика мочеточника и мочевого пузыря является компромиссом в решении этойпроблемы, поскольку замещение указанных органов сегментом из различныхотделовжелудочно-кишечноготрактасопряженосвысокимрискомхирургических осложнений, а также с осложнениями, обусловленными различнойфункцией кишечника и мочевых путей.
Для перестройки гистологическогостроения слизистой кишечника к иным окружающим условиям и функциональнойрегуляции сократительной активности требуется значительное время, к тому жетакая перестройка не всегда адекватна и может вести к формированиюзлокачественных опухолей, мочевых камней, стойкому нарушению уродинамики,развитию мочевой инфекции и прочему. Пластика протяженных стриктур уретры,которыеневозможнозаместитьместнымитканями,такжепредставляетсущественную проблему.
При множестве вариантов операций с использованиемперемещенныхилисвободнопересаженныхлоскутов,втомчислесиспользованием микрохирургической техники реваскуляризации, не существуетоптимального варианта этих операций.Использование других биологических или синтетических материалов длязаместительнойпластикимочевыхпутей(слизистойротовойполости,аппендикса, перикарда, амниотической оболочки, мышечно-апоневротическоголоскута брюшной стенки, сальника на ножке, аллотрансплантатов мочевого илижелчного пузыря, сегмента брюшины, лиофилизированной твердой мозговойоболочки,эндопротезирования),какправило,находитсявстадииэкспериментальных разработок или имеются лишь единичные клиническиенаблюдения без широкого клинического внедрения.97По данным мировой литературы, перспективным пластическим материаломявляются препараты коллагена, изготовленные из тканей различных животных.Коллаген имеет слабую иммуногенность, достаточно высокую биоинертность (невызываетвыраженнойвоспалительнойреакцииокружающихтканейприимплантации в организм), обладает способностью при рассасывании замещатьсясобственнымитканямиорганизма,восстанавливаятемсамымструктуруреконструируемого органа, в связи с чем считается одним из наиболее перспективныхматериалов временного направляющего каркаса для регенерации тканей.В литературе имеется много публикаций (в подавляющем большинстве —экспериментальныхисследований),свидетельствующиховозможностиполучения хороших результатов при заместительной пластике мочевых путейпрепаратами коллагена, причем большинство исследований проведено на моделипластики резецированного мочевого пузыря.
Однако, не все авторы получилиположительные результаты цистопластики в связи с развитием выраженнойвоспалительной реакции и сморщиванием имплантата, а ряд исследователейотмечают, что наряду с положительными свойствами в отношении восстановленияанатомической целостности органа, коллагеновые материалы при рассасываниизамещаютсяпреимущественносоединительнойтканью,чтоухудшаетфункциональные свойства новообразованной стенки мочевых путей. В связи сэтим разрабатываются комбинированные материалы на основе коллагена свключением в них биологически активных веществ (определенных метаболитов,факторов роста, стволовых клеток), способных активировать регенерациюструктур реконструированной стенки и восстанавливать ее функцию. Однако этиисследования пока носят единичный характер, что требует накопления данных дляполучения более доказательных выводов.Именно эти предпосылки послужили поводом для выполнения даннойработы, в которой мы попытались ответить на вопросы о роли источникаколлагенанаинтегрироватьсяеговбиоинертность,тканиспособностимочевыхпутей,коллагеновогохарактерепрепаратарегенерацииновообразованной стенки мочевого пузыря как в отношении ее реваскуляризации,98так и в отношении клеточного состава, а также влияние включения в составколлагеновогопрепаратакомпонента,стимулирующегорегенерациюновообразованной стенки (среды культивирования стволовых клеток) нанеоангиогенез, интенсивность регенерации новообразованной стенки и полнотувосстановление функции реконструированного органа.Исследование было проведено на 48 взрослых Ново-Зеландских кроликахсамцах массой 3-3,5 кг, в возрасте 4–5 месяцев.Для изучения биоинертных свойств коллагена разных видов животных мыпровели сравнительную оценку реакции ткани мочевого пузыря на подшивание кего поверхности и при вшивании в стенку мембран из коллагена 1-го типа,выделенного из тканей крупного рогатого скота или из ткани свиней.Коллагеновые мембраны были предоставлены для исследования ООО «Имтек»(Россия).Эксперименты показали, что коллагеновые мембраны, изготовленные изтканей свиньи, обладают большей биоинертностью, что проявлялось в менеевыраженной воспалительной реакцией ткани мочевого пузыря и окружающихтканей в области имплантации мембраны, и менее выраженным спаечнымпроцессом между стенкой мочевого пузыря, брюшной стенкой и петлямикишечника.
В опытах с использованием бычьей коллагеновой мембраныотмечалась выраженная гиперемия мочевого пузыря, причем даже на отдаленииот имплантата, и повышенный его тонус, сохраняющиеся весь срок наблюдения вэтой серии (21 день). Вокруг области имплантации наблюдали выраженныеспайки, затрудняющие в отдаленные сроки выделение мочевого пузыря. В одномиз опытов выявили даже поверхностный некроз стенки мочевого пузыря подимплантатом. Выраженная воспалительная реакция, сохраняющаяся в течение 3недель, подтверждена гистологически.При использовании коллагеновых мембран из свиного коллагена реакциятканей мочевого пузыря и окружающих тканей была существенно менеевыражена.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
