Диссертация (1154731), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Так, например, отсутствие заболеванийвыбранной системы соответствует «0» баллов, а лёгкое отклонение от нормы илиналичие перенесенных в прошлом заболеваний соответствует «1» баллу. Если упациента «2» балла, то он нуждается в назначении медикаментозной терапии,«3» балла – когда заболевание становится причиной инвалидности, а «4» балла –тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии(Таблица 2.6).
Общее количество баллов может варьировать от 0 до 56.Максимальные результаты несовместимы с жизнью больных. При оценкесостояния пациентов по шкале CIRS-G мы учитывали общий счет болезней, счеткатегорий заболеваний, средний индекс CIRS-G и количество категорийзаболеваний с 3 и 4 баллами.43Таблица 2.6 – Критерии оценки по шкале CIRS-GТяжестьБаллыОтсутствие заболевания0Легкие отклонения от нормы или ранее перенесенные заболевания1Болезни, нуждающиеся в назначении терапии2Заболевания, ставшие причиной инвалидности3Заболевания, вызвавшие тяжелую органную недостаточность, требующуюпроведения неотложной терапии4Счет категорий заболеванийИтоговый счет заболеванийСредний индексКоличество категорий с 3 балламиКоличество категорий с 4 балламиКроме того, для оценки сопутствующих заболеваний мы использоваливторую шкалу — Charlson, которая была предложена специально для определенияпрогноза жизни больных с хроническими заболеваниями и длительными срокаминаблюдения (Таблица 2.7).Таблица 2.7 – Расчет индекса коморбидности Чарлсон по [Charlson M.
E.,Pompei P., Ales K. L. et al., 1987]Критерии оценкиВозрастбольного40–4950–59Сумма баллов1260–69370–79480–895Инфаркт миокарда1Сердечная недостаточность1Поражение периферических сосудов (наличие перемежающейся хромоты,аневризма аорты более 6 см, острая артериальная недостаточность,гангрена)1Преходящее нарушение мозгового кровообращения144Продолжение Таблицы 2.7Критерии оценкиОстрое нарушение мозгового кровообращения с минимальнымиостаточными явлениямиСумма баллов1Деменция1Бронхиальная астма1Хронические неспецифические заболевания легких1Коллагенозы1Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки1Цирроз печени без портальной гипертензии1Сахарный диабет без конечно-органных поражений1Острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией илипараплегией2Хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина более 3 мг %2Сахарный диабет с конечно-органными поражениями2Злокачественные опухоли без метастазов2Острый и хронический лимфо- или миелолейкоз2Лимфомы2Цирроз печени с портальной гипертензией3Злокачественные опухоли с метастазами3Синдром приобретенного иммунодефицита6Индекс коморбидности Чарлсон – это балльная оценка возраста и наличияряда сопутствующих заболеваний.
На каждые 10 лет жизни пациентам старше 40лет добавляется один балл.Использование двух индексов для оценки коморбидности позволяет болееточнооценитьтяжестьсостоянияпациентаипрогнозоперативноговмешательства, а в некоторых случаях отказаться от операции.Расчет индекса коморбидности Чарлсон позволяет определить 10-летнюювыживаемость пациента (Таблица 2.8).45Таблица 2.8 – Расчет прогноза дожития в течение 10 летСумма баллов10-летняя выживаемость, %099196290377453521Для оценки физического статуса пациента перед операцией использовалишкалу ASA (American Society of Anesthesiology Classification) (Таблица 2.9).Таблица 2.9 – Шкала оценки физического статуса пациента по ASAASA Class IASA Class IIASA Class IIIASA Class IVASA Class VASA Class VIНормальный, здоровый пациент без органических, физиологических илипсихических расстройств, т.е. здоровый с хорошей переносимостьюфизической нагрузки.Пациент с контролируемыми сопутствующими заболеваниями беззначительных системных эффектов: контролируемая гипертензия или диабетбез системных эффектов, табакокурение без ХОЗЛ, умеренное ожирение,возраст менее 1 года и более 70 лет, беременность.Пациент, имеющий сопутствующие заболевания с выраженными системныминарушениями, периодически приводящими к значительной функциональнойнедостаточности: контролируемая застойная сердечная недостаточность,стабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, плохоконтролируемая гипертензия, патологическое ожирение, бронхоспастическаяболезнь с периодическими обострениями, хроническая почечнаянедостаточность.Пациент с плохо контролируемым физическим состоянием, что связано созначительной дисфункцией и потенциальной угрозой жизни: нестабильнаястенокардия, симптоматические ХОЗЛ, застойная сердечная недостаточность,почечно-печеночная недостаточность.Пациент в критическом физическом состоянии, которое дает мало шансов навыживание даже при отсутствии хирургического вмешательства:полиорганная недостаточность, сепсис с гемодинамической нестабильностью,гипотермия, плохо контролируемая коагулопатия.Пациент со смертью мозга, выступающий в роли донора органов.46Оценка индекса массы тела.
У всех пациентов рассчитывали индексмассы тела (ИМТ) по формуле (2.1):BMI = m/h2,(2.1)где m – масса тела в килограммах;h – рост в метрах, измеряется в кг/м².В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения(ВОЗ) применяли следующую интерпретацию показателей ИМТ (Таблица 2.10).Таблица 2.10 – Интерпретация показателей индекса массы телаКлассификацияЗначение индекса массы телаДефицит массы:<18,50Выраженный дефицит массы<15,99Умеренный дефицит массы16,00–16,99Небольшой дефицит массы17,00–18,49Норма18,50–24,99Избыточная масса:≥25,00Предожирение25,00–29,99Ожирение≥30,00Ожирение I степени30,00–34,99Ожирение II степени35,00–39,99Ожирение III степени≥40,00Классификация значений ИМТ едина как для мужчин, так и для женщинлюбого возраста старше 20 лет.
Применение индекса массы тела имеет рядограничений, так, результаты расчёта ИМТ могут оказаться неверными дляпрофессиональных спортсменов, беременных и кормящих женщин и пожилыхлюдей, поскольку при расчёте индекса массы тела не учитываются такиехарактеристики тела человека, как тип телосложения и процент мышечной массы.Диагностикаостеопороза.Диагностикаостеопорозаупациентовосуществлялась на амбулаторном этапе на основании оценки факторов риска и47остеоденситометрического исследования DEXA.
Использовали рентгеновскийдвухэнергетический абсорбциометр (Lunar Prodigy Advance P A +300199).Выполняли исследование проксимального отдела бедра на сторонеоперации и поясничных позвонков. Критерием оценки остеопороза был Ткритерий. Это количество стандартных отклонений (СО) от показателяминеральной плотности костной ткани (МПКТ) у молодых здоровых людей ввозрасте 20–39 лет. Остеопения диагностировалась при снижении МПКТ от –1 до–2,5 СО.
При снижении показателей МПКТ ниже –2,5 СО от пиковых показателейдиагностировали остеопороз. При Т-критерии ≤ –2,5 СО и наличии одного инескольких переломов в анамнезе диагностировали тяжелый остеопороз.Лабораторная диагностика остеопороза заключалась в исследованиикальция, щелочной фосфотазы, 25-ОН-витамина Д, остеокальцина в сывороткекрови и β-Crosslaps в суточной моче.Оценка рисков венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Дляоценки рисков венозных тромбоэмболических осложнений мы использовалишкалу Caprini (Таблица 2.11).Стандартные системы оценки риска ВТЭО предполагают причислениепациента к определенной группе, со сходной частотой развития тромбозов послехирургического вмешательства и известной эффективностью профилактическихмероприятий, основанной на проведенных клинических исследованиях.
Такиесистемы не позволяют оценить индивидуальные особенности сопутствующихзаболеваний и генетические риски больного. Наиболее оптимальным являетсяиспользование шкалы Caprini. Она учитывает приобретенные и наследственныесостояния, и их вес в риске развития ВТЭО. Полученные при подсчете баллы пошкале Caprini достоверно коррелируют с частотой выявляемых у пациентовВТЭО [Баринов В. Е., Лобастов К. В., Бояринцев В. В., Счастливцев И. В., 2013].Но у шкалы Caprini есть ограничение в оценке группы высокого риска, таккак нет дифференцированного подхода к пациентам набравшим 6 или 12 баллов[Баринова В. Е., Лобастова К. В., Бояринцева В. В., Счастливцева И.
В., 2013].48Поэтому необходимо выделять группу «крайне высокого риска» ВТЭО, так как утаких больных стандартная профилактика недостаточно эффективна.Таблица 2.11 – Шкала индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по Caprini1 балл● Возраст 41–60 лет● Отек нижних конечностей● Варикозные вены● Индекс массы тела более 25 кг/м2● Малое хирургическое вмешательство● Сепсис (давностью до 1 мес.)● Серьезное заболевание легких (в т. ч.пневмония давностью до 1 мес.)● Прием оральных контрацептивов,гормонозаместительная терапия● Беременность и послеродовый период (до 1мес.)● В анамнезе: необъяснимыемертворождения, выкидыши (≥3),преждевременные роды с токсикозом илизадержка внутриутробного развития● Острый инфаркт миокарда● Хроническая сердечная недостаточность(давностью до 1 мес.)● Постельный режим у нехирургическогопациента● Воспалительные заболевания толстойкишки в анамнезе● Большое хирургическое вмешательстводавностью до 1 мес.
в анамнезе● Хроническая обструктивная болезнь легких● Стратификация риска:● Низкий риск: 0–1 балл● Умеренный риск: 2 балла● Высокий риск: 3–4 балла● Крайне высокий риск: 5 и более баллов2 балла● Возраст 61–74 года● Артроскопическая хирургия● Злокачественное новообразование● Лапароскопическое вмешательство(длительностью более 45 мин.)● Постельный режим более 72 часов● Иммобилизация конечности(давностью до 1 мес.)● Катетеризация центральных вен● Большая хирургия (длительностьюболее 45 мин)3 балла● Возраст старше 75 лет● Личный анамнез ВТЭО● Семейный анамнез ВТЭО● Мутация типа Лейден● Мутация протромбина 20210А● Гипергомоцистеинемия● Гепарин-индуцированнаятромбоцитопения● Повышенный уровень антител ккардиолипину● Волчаночный антикоагулянт5 балловИнсульт (давностью до 1 мес.)Множественная травма (давностью до 1мес.)Эндопротезирование крупных суставовПерелом костей бедра и голени(давностью до 1 мес.)Травма спинного мозга/паралич(давностью до 1 мес.)49У всех пациентов по шкале Каприни учитывали приобретенные факторыриска.Дляоценкинаследственнойпредрасположенностиопределялигенетический полиморфизм восьми коагуляционных факторов (Таблица 2.12).Таблица 2.12 – Характеристика полиморфизма коагуляционных факторовГен, полиморфизмЧастота впопуляцииПротромбин,коагуляционныйфактор II,F2: 20210 G>A2–5%Коагуляционныйфактор V,F5: 1691 G>A2–3%Коагуляционныйфактор VIIF7:10976_G > A Коагуляционныйфактор XIIIF13 : G > TФибриноген betaсубъединица,коагуляционныйфактор I,FGB: -455 G>Aα-2 интегрин,тромбоцитарныйрецептор к коллагенуITGA2: 807 C>Tβ-интегрин,тромбоцитарныйрецепторфибриногенаITGB3: 1565 T>CИнгибиторактиватораплазминогена типа I,PAI-1:-675 5G>4GОсновными10–20%Проявления генотипов с аллелями «риска»Повышение уровня протромбина в плазме на 30%, венозныетромбозы, повышение риска послеоперационныхтромбозов.
Ишемический инсульт, увеличение рискаразвития ТЭЛА в 3 разаРезистентность к активированному протеину С. Тромбозвен нижних конечностей, ТЭЛА, тромбозы церебральныхсосудов и ишемический инсульт, артериальные тромбозы умолодыхВысокий уровень коагуляционного фактора VII в кровисвязывают с повышенным риском смерти при инфарктемиокардаG/T, T/TУвеличение адгезивности и агрегации кровяных пластинок.Клиническая значимость: увеличение риска ВТЭО на 50%5–10%Повышение уровня фибриногена в крови на 10–30%.Повышенный в 2,6 раза риск инсульта с многоочаговостьюпоражений. Привычное невынашивание беременности,фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода8–15%20–30%5–8%Повышенный риск послеоперационных тромбозов.Увеличение скорости адгезии тромбоцитов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
