Диссертация (1154731), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В., Сикилинда В. Д., Дубинский А. В.,2014].Досихпормногиеортопеды-травматологииорганизаторыздравоохранения «…скептически и настороженно относятся к имеющимся внастоящее время рекомендациям по диагностике, лечению и профилактикеВТЭО» [Мироманов А. М., 2014]. Венозные тромбоэмболии встречаются у 100 их100 000 живущих [Laine C., Goldmann D., Goodacre S., 2008].
Одну третьсоставляют пациенты с тромбоэмболией легочной артерии, и 2/3 имеют глубокиевенозные тромбозы. В 0,4% случаев венозные тромбозы заканчиваются фатально[Douketis J. D., Kearon C., Bates S. et al., 1998]. Эндопротезирование коленногосустава относят к операциям с высоким риском тромбоэмболических осложнений[Anderson F. A. Jr., Spencer F. A., 2003]. К дополнительным факторам рискаавторыотносятиммобилизацию,тромбофилиюприемтромбоэмболических(hereditarythrombophilia,гормонов,осложнений.предыдущиеБольныесincreasingage),эпизодывенозныхкардиоваскулярнымизаболеваниями увеличивают риск венозных тромбоэмболических осложнений[Rogers S. O. Jr., Kilaru R.
K., Hosokawa P. et al., 2007]. При эндопротезированиикрупных суставов ВТЭО возникают по сводной статистике от 10 до 65%, причем31клиническив80–85%случаевфлеботромбозпротекаетбессимптомно[Мироманов А. М., 2014].В современной литературе выделяют предрасполагающие факторы рискаразвития ВТЭО, которые бывают врожденными и приобретенными. Генетическиеисследованияосновныхкоагуляционныхфакторовпозволяютвыявитьтромбофилии. Предположить ее наличие у пациента возможно на основанииграмотного сбора анамнеза. В анамнезе необходимо выявлять «наличиетромбозов у ближайших родственников, повторные тромбозы без видимыхпричин, тромбозы, возникающие во время ситуаций, обычно легко переносимыхздоровыми людьми: длительные поездки, прием противозачаточных средств,беременность…» [Мироманов А.
М., 2014].Таким образом, эндопротезирование является оптимальным методомхирургического лечения остеоартроза коленного сустава. В зависимости отамплитуды движений, выраженности деформации и дисплазии сустава, весапациента и предшествующих операций используются различные хирургическиедоступы, инструмент, техника операции и импланты. Техника операциипостоянно совершенствуется, но, несмотря на это, число осложнений остаетсявысоким и достигает 1%. Для исключения осложнений эндопротезированияколенного сустава необходимо тщательное предоперационное планирование,опора на изучение новых технологий и положительных клинических результатов,соблюдениетехникиоперациииоптимальныйвыборинструментовиимплантатов.1.5. Реабилитация больных после эндопротезированияколенного суставаОсновная цель как консервативного, так и оперативного лечения гонартрозасовпадает.
Консервативная терапия направлена «не только на уменьшение боли иулучшение функции суставов, но и на замедление прогрессирования заболевания,предотвращение инвалидности и, в конечном счете, улучшение качества жизни»32[Алексеева Л. И., Шарапова Е. П., Таскина Е. А., Чичасова Н. В., ИмаметдиноваГ. Р. с соавт., 2014].Реабилитационное лечение после эндопротезирования также направлено наулучшение качества жизни пациентов.
При классическом доступе во времяэндопротезированияколенногосуставаиногдаповреждаетсямедиальнаяколлатеральная связка [David L., Briggs T., 2014]. Это происходит призначительнойфиксированнойконтрактуреколенногосустава,импрессиимыщелков. При варусной деформации коленного сустава, чтобы обеспечитьдоступ к медиальному отделу сустава, мобилизуется, как правило, глубокая частьмедиальной коллатеральной связки и выполняется релиз заднемедиального угла.В этом случае агрессивная ранняя реабилитация затруднительна из-за болевогосиндрома, возникающего при повреждении медиальной коллатеральной связки.David L., Briggs T. (2014) подчеркивают: «Хирург должен учитывать, чтототальное эндопротезирование коленного сустава – это операция в такой жестепени на мягких тканях, как и на костях».
Этот тезис важен и дляреабилитологов, особенно в случае возникновения болевого синдрома приактивнойреабилитациипациента. Активнаяреабилитацияпоказанапристандартном эндопротезировании, но при расширенном доступе с повреждениеммедиальногоилатеральногосвязочногоаппаратастандартнаяактивнаяреабилитация затруднена.В реабилитационном периоде Arsht S.
J., Scuderi G. R. (2014) применяютконтролируемую пациентом анальгезию, совмещая ее с ранней агрессивнойреабилитацией в показанных случаях. Также пациентам с фиксированнойварусной деформацией, которым выполнялась мобилизирующая операция,послеоперационная реабилитация проводится по тем же канонам, как и послеобычного тотального эндопротезирования коленного сустава.После травматичных вмешательств с остеотомией надмыщелка бедра EnghG.
A. (2014) рекомендует в послеоперационном периоде начинать движения вколенномсуставесиспользованиемаппаратанепрерывногопассивногодвижения, ограничивая сгибание в коленном суставе в течение 6 недель.33Дискутабельными остаются вопросы адекватной ранней реабилитации из-заболевого синдрома. Болевой синдром затрудняет полноценную реабилитацию ипролонгирует госпитализацию [Banerjee P., Rogers B. A., 2014]. С одной стороны,боль – это фактор, который необходимо ликвидировать, но, с другой стороны,боль носит приспособительный характер, поскольку обеспечивает сознательноеили бессознательное уменьшение нагрузки.
При внешнем воздействии илинапряжении биологическая система реагирует специфическим образом. Онапытается восстановить равновесие путем соответствующего приспособления:«успешное принятие новых внешних условий без нарушений функции»,временное нарушение (повреждение) или «необратимое изменение» [Гросс Дж.,Фетто Дж., Роузен Э., 2011]. В отличие от небиологической системы, в данномконтексте механическая конструкция эндопротеза коленного сустава неизбежновыходит из строя после поломки или после определенного срока эксплуатации.Любая система подвергается нагрузке по 2 вариантам.
Это «критическая нагрузка,превышающая переносимую, или хроническая повторяющаяся нагрузка, близкаяк максимально переносимой» [Гросс Дж., Фетто Дж., Роузен Э., 2011]. В первомслучае при критической нагрузке происходит повреждение. Во втором случаеможет произойти сбой в результате хронических перегрузок, и возникает боль,которая обеспечивает сознательное или бессознательное уменьшение нагрузки.При другом сценарии происходит адаптация и гипертрофия мышц и тканей.Миниинвазивное эндопротезирование значительно упрощает и сокращаетреабилитационный период [Boerger T. O., Aglietti P., Mondanelli N., Sensi L., 2005].Эндопротезирование чаще всего успешно устраняет болевой синдром, ноостается длительное время дефицит функции [Bade M.
J., Stevens-Lapsley J. E.,2011]. По данным авторов, 16% пациентов имели ограничения в разгибанииколенного сустава в положении стоя [Tsuji T., Matsuyama Y., Goto M. et al., 2002].Авторы прослеживали корреляцию между углом сакральной инклинации,выявляемой при сагиттальной рентгенографии, и поясничным лордозом,изменяющимся при ограничении разгибания конечности в коленном суставе.34Появился новый термин «Knee–spinesyndrome», который существенно меняеталгоритм реабилитации больных.BadeM. J.,послеоперационнойStevens-LapsleyреабилитацииJ.
E.(2011)пациентов.сравнивалиНаибольшую3программыэффективностьавторы отметили при применении высокоинтенсивной программы реабилитациипосле эндопротезирования коленного сустава. Получены наилучшие показателифункции коленного сустава и силы четырехглавой мышцы бедра.У пациентов с артрозами часто вовлекается в патологический процесспозвоночник, сужаются фораминальные отверстия из-за остеофитов и возникаеткомпрессия нервных корешков. В результате пациенты имеют радикулярныесимптомы как внизу спины, так и в нижней конечности [Manek N. J., Lane N. E.,2000). Эти особенности затрудняют реабилитацию больных, так как сложноосуществлять дозированную нагрузку при болях в нижней конечности. Боли внижней части спины затрудняют восстановление полноценной функции нижнейконечности.В методику консервативного лечения больных большинство автороввключает обучение пациентов, тренировку четырехглавой мышцы бедра, Tapingand bracing надколенника и использование брейсов [Lynch A.
D., Werner S.,Mackler L. S., 2010].Как известно, качество жизни – понятие многогранное, связанное сфизическимиипсихологическимифакторами,уровнемобразования,благосостоянием, адекватной трудовой деятельностью человека в соответствии сеголичностнымикачествами,с«егособственнымицелями,планами,возможностями» [Поздняков С. В., 1997]. Поэтому в современной медицинепоявилось понятие «качество жизни, обусловленное здоровьем» [Kempen G. L.,Ormel J., Brilman E. I., Relyveld J., 1997].Таким образом, остеоартроз занимает лидирующее положение средиболезнейкостно-мышечнойсистемыиявляетсяважнейшейпричинойнетрудоспособности. Коленные суставы поражаются остеоартрозом наиболеечасто, гонартрозом страдает до 10% населения в возрасте свыше 55 лет, а в35старшем возрасте этот процент значительно увеличивается.
У пациентов,обращающихся за медицинской помощью, интенсивный болевой синдром вколенном суставе определяется в большинстве случаев. Отличительнымпризнаком гонартроза является наличие деструктивных изменений в суставномхряще и субхондральной кости с вовлечением в патологический процессоколосуставных мышц, связок, капсулы сустава, синовиальной оболочки. В связис этим возникают значительные функциональные нарушения, которые неполностью устраняются эндопротезированием коленного сустава.Большинство исследователей причиной заболевания считают травму,метаболические заболевания и старение, предрасполагающими факторамиявляютсяпол,избыточныйвес,чрезмерныефизическиенагрузкиинаследственная предрасположенность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
