Диссертация (1154731), страница 5
Текст из файла (страница 5)
S., 2013; Vessely M. et al., 2007; Kurtz S. et al., 2007]. ВРоссии эндопротезирование коленного сустава выполняется в 71,4% случаев22пациентам «старше трудоспособного возраста» [Андреева Т. М., Огрызко Е. В.,Попова М. М., 2014].Тактика периоперационного ведения, хирургического доступа и техникиоперации отличается у различных исследователей.
Некоторые авторы [Shah N.,Nilesh G., Patel N., 2010] подходят дифференцированно к использованиютурникетов, используя их у пациентов с избыточным весом. Benoni G., Fredin H.(1996), если не применяют турникеты, то назначают пациентам транексамовуюкислоту за 30 минут до операции в дозе 15 мг на кг веса и 2 дозы 10 мг на кг через3 и 6 часов в послеоперационном периоде. Во время операции производятинфильтрацию мягких тканей адреналином (1 : 300000), уменьшая тем самымкровоточивость мягких тканей.
В случае использования турникета его снятиевыполняют после цементирования компонентов эндопротеза.Описаныразличныепарапателлярный(подоступыKeblish),кколенномумедиальныйсуставу:латеральныйпарапателлярный,субвастус,мидвастус. Латеральный парапателлярный доступ осуществляется на расстоянии1 см от собственной связки надколенника с латеральной стороны, на расстоянии2 см от надколенника и далее по границе латеральной и прямой порциичетырехглавой мышцы бедра.Выполняют также расширение стандартного переднего хирургическогодоступа. Это доступ «quadriceps snip», предложенный Insall при необходимостипродолжения доступа латерально до нижнего уровня надколенника по Coonse –Adams. Кроме того, при ревизионном эндопротезировании применяют ряддоступов с отсечением бугристости большеберцовой кости.Нередко у больных имеется несколько разрезов в зоне коленного сустава.Приходится выполнять разрез по предыдущему операционному разрезу иливидоизменятьклассическийдоступивключатьвдоступстарыйпослеоперационный разрез.
Выполнять отдельный разрез рядом с предыдущимопасно, даже если разрез был очень давно выполнен [Harwin S. F., 2014].Большинствоавтороврекомендуютсрединныйдоступ«…поцентру23надколенника, а не медиально» [Insall J., 1971], так как его удобно использоватьпри «огромном числе комбинаций диагнозов и симптомов…» [Harwin S.
F., 2014].При стандартном доступе выполняют следующий алгоритм: разрез кожи икапсулы сустава выполняют при разогнутом коленном суставе, надколенникразворачивают и сустав сгибают [David L., Briggs T., 2014]. Ретропателлярнаяклетчатка частично или полностью иссекается.
У очень тучных пациентовразворот надколенника может быть затруднен, если не поместить надколенник вспециально сделанный карман в подкожной клетчатке [Harwin S. F., 2014]. Авторподчеркивает важность продолжения дистальной части разреза на расстояние неменее 1 см от собственной связки надколенника.Мобилизация задне-медиального угла и полуперепончатой мышцы приотслойке медиального лоскута кзади позволяет достичь необходимой наружнойротации.
Если это сложно сделать, то возможно после подхода к медиальнойчасти четырехглавой мышцы бедра на протяжении 10 см «поперечно рассечьмедиальный ретинакулум ниже медиальной широкой мышцы к медиальнойстороне» [Schutte H. D., McEvoy M. D., Cushner F.
D., 2014]. Этот доступ внастоящее время возрожден для миниинвазивного эндопротезирования коленногосустава.P. A. Keblish (2014) отмечает, что для латерального доступа имеются четкиепоказания: фиксированная вальгусная деформация с подвывихом надколенника,наличие рубцов в латеральном отделе надколенника после ранее проведенныхопераций, варусная деформация коленного сустава с выраженной ротациейголени и увеличением Q угла, натянутым ретинакулумом и илиотибиальнымтрактом с наклоном или подвывихом надколенника. Необходимость выполнениялатерального доступа объясняется тем, что при фиксированных контрактурахлатеральных структур требуется их последовательная мобилизация [Keblish P. A.,2014].
Для этого надо ревизовать капсулу сустава, илиотибиальный тракт,сухожилие латеральной широкой мышцы, латеральную коллатеральную связку,сухожилияподколеннойилатеральнойголовкиикроножноймышцы.Мобилизация и удлинение илиотибиального тракта осуществляются путем24отделенияотзаднейчастибедра,ивположенииварусананосятсямногочисленные насечки в виде «лопнувшей корки пирога» на расстоянии 10 смпроксимальнее суставной щели [Keblish P. A., 2014].При импрессии плато большеберцовой кости в задне-медиальном отделевозникает варусная деформация и ретракция мягких тканей медиальных отделовколенного сустава. В комплекс тканей, требующих медиальной мобилизации,Arsht S. J., Scuderi G. R. (2014) включают медиальные отделы капсулы, глубокуюи поверхностную медиальную коллатеральные связки, зоны прикреплениясухожилий гусиной лапки, сухожилия полуперепончатой мышцы.
Мобилизациюмягких тканей начинают до манипуляции на костях. В этом случае послепродольного рассечения надкостницы ниже суставной щели по переднейповерхности в направлении спереди назад формируют поднадкостничный лоскут,включающий медиальную капсулу, глубокую медиальную коллатеральную связкуи зону прикрепления сухожилий гусиной лапки. Авторы подчеркивают, чторезекцию кости нужно выполнять после релиза, достигнув нормальной осиконечности. Таким образом, при варусной деформации многие авторыпридерживаются тактики оперативной медиальной мобилизации [Scuderi G.
R.,Insall Y. N., 2003; Arsht S. J., Scuderi G. R., 2014]. Другими авторами предлагаетсяболее травматичная остеотомия медиального надмыщелка как «альтернативныйметод коррекции контрактур мягких тканей» [Engh G. A., 1999; Engh G. A., 2014].При нормальных взаимоотношениях в суставе резекция большеберцовогоблока выполняется в соотношении 2 мм медиального и 10 мм латеральногомыщелка. При вальгусном колене определить размер труднее, но существуетправило резекции по верхушке малоберцовой кости [David L., Briggs T., 2014].При посттравматическом гонартрозе с выраженной фиксированной варуснойдеформацией используют слайд-остеотомию медиального надмыщелка бедреннойкости [Engh G. A., 1999].
После эндопротезирования выполняют коррекциюпозиции остеотомированного медиального надмыщелка бедренной кости,предварительно осуществив его мобилизацию, а затем и его рефиксацию.25С целью сохранения от повреждения разгибательного механизма коленногосуставапредложеныразличныевариантыдоступов.Так,предлагаетсячрезвастусный доступ [Engh G. A., Parks N. L., 1998], когда медиальная широкаямышца бедра расщепляется по ходу мышечных волокон через всю толщу, недоходя 4 см до верхнемедиального края надколенника [Reynolds F. A., CushnerF. D., 2014].В отношении проксимальной части разреза существуют разночтения. Еслисторонникиограниченияразмеровхирургическихдоступовсчитаютпринципиальным не повреждать сухожилие четырехглавой мышцы бедра, тоArsht S. J., Scuderi G.
R. (2014), наоборот, рекомендуют «медиальную артротомиюначинать от верхушки сухожилия четырехглавой мышцы, продолжая дистально,оставляя приблизительно 0,5 см сухожилия с медиальной стороны».В дистальной части разреза Arsht S. J., Scuderi G. R. (2014) рекомендуютпроходить прямо по внутреннему краю надколенника, не оставляя мягких тканейс медиальной стороны собственной связки надколенника. В то время как другиеавторы при выделении собственной связки надколенника рекомендуют оставлятьмуфту от 3 мм до 10 мм вдоль нее [Harwin S.
F., 2014; David L., Briggs T., 2014].Такимобразом,существуютдовольнопротиворечивыерекомендацииодистальной части хирургического медиального доступа. Дистальная частьразреза, как рекомендуют некоторые авторы, должна проходить рядом ссобственной связкой надколенника или на расстоянии 0,5–1 см от нее.Для выполнения расширенного доступа у пациентов с избыточной массойтела выполняется трехвекторная артротомия коленного сустава Bramlett K. W.(2014). Этот доступ универсален, и его можно выполнять при варусной иливальгусной деформации голени.Пристандартнойобрабатыватьпослетехникевведенияоперациибедреннуюинтрамедуллярногокостьнаправителя.начинаютСверломбольшого диаметра вскрывают канал приблизительно на 10 Vм кпереди от точкиприкрепления задней крестообразной связки, расположенной в межмыщелковойямке [David L., Briggs T., 2014].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
