Диссертация (1154731), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Дискуссионным остается вопрос, когданадо выполнять оперативное вмешательство. Ориентация на случаи, когдаконсервативное лечения не дает клинического эффекта и прогрессивноухудшается качество жизни пациента, оспаривается, поскольку в этом случаепациенты нередко запаздывают с принятием решения об операции. У такихбольных имеются костные дефекты, значительные поражения капсульносвязочногоаппарата,артрофиброзиконтрактуры,которыеусложняютпроведение реабилитационного периода и снижают эффективность тотальногоэндопротезирования коленного сустава.Пациенты старшей возрастной группы, страдающие гонартрозом, имеютбольшоеколичествосопутствующихзаболеваний,вструктурекоторыхпреобладает кардиоваскулярная патология, ожирение, сахарный диабет.
Оценкакоморбидности является важной для определения тактики лечения пациентов,поскольку влияет на исходы эндопротезирования, развитие осложнений исмертностьпослеоперации.Дляполноценнойреабилитациипациентовнеобходимо учитывать патологию смежных суставов и наличие у больногоостеопороза,вноситьсоответствующиемедикаментозного и хирургического лечения.коррективывпрограмму36Эндопротезирование является оптимальным методом лечения остеоартрозаколенного сустава. В зависимости от амплитуды движений, выраженностидеформации и дисплазии сустава, веса пациента и предшествующих операцийиспользуются различные хирургические доступы, инструмент, техника операциии импланты.
Одной из сложных проблем является высокий уровень дисплазийколенного сустава и мышечный дисбаланс между медиальной и латеральнымипорциямичетырехглавойповерхностибедрамышцыдлябедра.надколенникаДисплазиивырезкиотражаютсянасуставнойрезультатахэндопротезирования и требуют специальной техники эндопротезирования.Существующее число дисплазий, различных вальгусных и варусных деформацийзначительно затрудняют технику операций. Классическое эндопротезированиеприходится видоизменять, совершенствовать инструментарий и хирургическиедоступы.Техника операции постоянно совершенствуется, но, несмотря на это, числоосложнений остается высоким и достигает 1%.
В тройку лидеров по осложнениямвошлиразрушениенестабильность.полиэтилена,Навторомместеасептическоепорассасываниезначимостиоказалиськостииинфекция,артрофиброз и неправильное позиционирование компонентов эндопротезаколенного сустава. Для исключения осложнений эндопротезирования коленногосустава необходимо тщательное предоперационное планирование, основанное наизучении новых технологий и положительных клинических результатов,соблюдениетехникиоперациииоптимальныйвыборинструментовиимплантатов. Адекватная тактика реабилитационного лечения, учитывающаяобъем и тяжесть проведенной операции, а также сопутствующие заболевания ипоражение опорно-двигательного аппарата, позволяет значительно улучшитькачество жизни пациентов.Значительнойнерешеннойпроблемойявляетсянеудовлетворенностьрезультатами эндопротезирования коленного сустава у пациентов и «неудачинекоторых инноваций в недавнем прошлом» [Rubash H.
E., 2014]. Эту проблемунеобходимо решать в нынешнем десятилетии. И пути решения этой проблемы37Parvizi J., Bloomfield M. R. (2013) видят в первую очередь в обеспеченииконтролируемой послеоперационной боли. Совокупным результатом боли и этихвзаимосвязанных факторов является неудовлетворенность пациента, котораянегативно влияет на выбор врача, клиники и готовность пройти будущиеиспытания, связанные с оперативным лечением.
Преодоление этих проблем,связанных со сложностью и многофакторностью болевого синдрома, авторывидят в возможной переоценке принципов мультимодальной терапии вближайшем послеоперационном периоде и на этапах реабилитации пациентовпосле эндопротезирования коленного сустава [Parvizi J., Bloomfield M.
R., 2013].Необходимы исследования и утверждение протоколов эффективной этапнойреабилитации.38Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ диссертационном исследовании приведены результаты хирургическоголечения больных с монолатеральным и билатеральным гонартрозом. Пациентыбыли оперированы с 2011 по 2014 годы.
Операции выполнялись в травматологоортопедическоммедицинскийотделенииФГБОУуниверситет»ВО«РостовскийМинистерствагосударственныйЗдравоохраненияРоссийскойФедерации. Ближайшие и среднесрочные результаты лечения были изучены увсех оперированных пациентов.2.1. Общая характеристика клинического материалаВ исследование включен 61 пациент, 30 пациентам было выполненомонолатеральное эндопротезирование коленного сустава, 31 пациенту быловыполнено эндопротезирование коленных суставов с двух сторон по поводубилатерального гонартроза.
Таким образом, в диссертации проанализированырезультаты 92 эндопротезирований коленного сустава. Поскольку операции былиразнесены во времени с интервалом от 3 месяцев до нескольких лет, каждаяоперация у пациента с билатеральным гонартрозом анализировалась отдельно. Намомент выполнения каждой операции пациент имел разный возраст, разныепоказатели жизнедеятельности, разные лабораторные и инструментальныепоказатели.В исследование было включено 50 женщин и 11 мужчин. В Таблице 2.1приведено распределение больных по гендерному признаку и количествуоперированныхсуставов.Такимобразом,абсолютноебольшинствооперированных больных было женщины.
Соотношение женщин к мужчинамбыло 4,4 : 1. Причем в группе больных с монолатеральным эндопротезированиемсоотношение женщин к мужчинам было максимальным и составило 5,0 : 1.В исследовании преобладали пациенты пожилого возраста в соответствии свозрастной периодизацией, предложенной В. В. Бунаком (1965) и нашедшейширокое применение в российской медицине. Операции были выполнены 8439пожилым пациентам и 8 пациентам старческого возраста. Данные представлены вТаблице 2.2.Таблица 2.1 – Распределение оперированных больных по гендерному признаку иколичеству оперированных суставовПолМонолатеральноеэндопротезированиеБилатеральноеэндопротезированиеВсегоМужчины516,67%1219,35%1718,48%Женщины2583,33%5080,65%7581,52%Всего30100%62100%92100%Таблица 2.2 – Распределение больных по полу, возрасту и количествуоперированных суставовКоличество оперированных суставовВсегоВозраст55–74 летСтарше 75 летжмжмБилатеральное эндопротезирование62471032Монолатеральное эндопротезирование3023421Всего92701453Средний возраст пациентов составил 66,07 ± 6,31 года.
Средний возрастженщин составил 65,56 ± 6,51 года, средний возраст мужчин был выше и составил68,29 ± 4,93года. Среднийэндопротезирование,былвозраст больных, перенесших билатеральноевыше,чемвгруппесмонолатеральнымэндопротезированием, и составил 66,40 ± 6,06 года.
Средний возраст пациентов сэндопротезированием одного коленного сустава – 65,37 ± 6,87. В обеих группахсредний возраст мужчин был также выше, чем у женщин. Данные о среднемвозрасте пациентов, включенных в исследование, представлены в Таблице 2.3.Избыточную массу тела или ожирение 1-й или 2-й степени имели 83 (90,22%)больных.Большая часть операций была выполнена по федеральной программевысокотехнологичной медицинской помощи. В отделении операции выполнялись40пациентам Южного, Северо-Кавказского федеральных округов, в основном,г. Ростова-на-Дону и Ростовской области.Таблица 2.3 – Средний возраст пациентов, включенных в исследованиеКоличество эндопротезовВсе пациентыМужчиныЖенщиныВсе пациенты66,07 ± 6,3168,29 ± 4,9365,56 ± 6,51Билатеральноеэндопротезирование66,40 ± 6,0668,25 ± 4,9765,96 ± 6,25Моно эндопротезирование65,37 ± 6,8768,40 ± 5,4164,76 ± 7,06В структуре больных все пациенты были с первичным артрозом III–IVстадии по Kellgren I., LawrenceI.
(1957). Все больные были разделены на 2 группы(Таблица 2.4).Таблица 2.4 – Распределение пациентов по виду операцииНомергруппыКоличествобольныхВид эндопротезированияАбс.%КоличествооперацийАбс.%1 группаМонолатеральное3049,183032,612 группаБилатеральное3151,826267,391 подгруппаМиниинвазивное3151,823133,702 подгруппаСтандартное3151,823133,706110092100ВсегоВ первой группе были пациенты с монолатеральным гонартрозом. Втораягруппа больных с билатеральным эндопротезированием была разделена на двеподгруппы: 1-я подгруппа – больные, которым выполнялось миниинвазивноеэндопротезирование из доступа «quadriceps – sparing», 2-я подгруппа – больные,которым эндопротезирование коленного сустава выполнялось из обычногодоступа по стандартной методике.Критериям включения в 1-ю группу было наличие монолатеральногоостеоартроза коленного сустава 2–3-й клинико-рентгенологической стадии поКосинскойН.
С.,РохлинуД. Г.(1961).Критериямиисключениябыл41посттравматический гонартроз и избыточный вес с индексом массы тела (ИМТ)более 40.Критериям включения во 2-ю группу были: билатеральный гонартроз 2–3-йстадии по Косинской. Критерии исключения: посттравматический гонартроз,ИМТ >40.2.2. Методы обследования пациентовВсепациентыдогоспитализациидлявыполненияоперативноговмешательства обследовались стационарно или амбулаторно.
Всем больнымвыполняли общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Всембольным определяли уровень общего белка, глюкозы, общего билирубина, АЛТ,АСТ, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, холестерина, СРБ, щелочнойфосфатазы, кальция, калия, натрия, фосфора, выполняли липидограмму,коагулограмму, ревматологические пробы при наличии системных заболеваний.При наличии сахарного диабета определялся гликозилированный гемоглобин и Спептид.Крометого,проводилисьинструментальныеисследования:видеогастродуаденоскопия, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, артерий ивен нижних конечностей.
Определялся индекс массы тела (ИМТ). Пациентыосматривались кардиологом и профильными специалистами в зависимости отимеющихся сопутствующих заболеваний. При нарушении ритма сердца,снижении фракции выброса больным выполняли суточное мониторирование ЭКГ,коронарографию и пациент осматривался кардиохирургом. У пациентов с личными семейным анамнезом венозных тромбоэмболических осложнений определялигенетический полиморфизм основных коагуляционных факторов.2.2.1. Методы оценки сопутствующих заболеванийДля точного и развернутого представления о состоянии оперированныхпациентов мы использовали систему оценки коморбидности у пожилых CIRS-G(Таблица 2.5).42Таблица 2.5 – Шкала CIRS-G по [Linn B. S., Linn M. W., Gurel L., 1968]№Заболевания1.Болезни сердца2.Болезни сосудов (кровеносных и лимфатических)3.Болезни крови (костного мозга, периферической крови)4.Болезни органов дыхательной системы5.Болезни глаз, носа, ушей, глотки6.Болезни пищевода, желудка, 12-перстной кишки,поджелудочной железы и желчного пузыряБолезни органов нижних отделов пищеварительнойсистемы (кишечник)7.8.Болезни печени9.Болезни почек10.Болезни органов мочеполовой системы11.Болезни мышц, суставов, костей12.Болезни головного и спинного мозга13.Болезни органов эндокринной системы и нарушенияметаболизма (включая сахарный диабет и отравления)14.Психические нарушения0Баллы1234Сумма балловСистема CIRS-G обеспечивает отдельную суммарную оценку состояниякаждой системы органов в баллах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
