Диссертация (1154731), страница 4
Текст из файла (страница 4)
A., Ward R. J., 1995]. Компромиссом являетсянедавно предложенная предплюсневая позиция (захождение стопы за плоскостьрентгенограммы) с горизонтальным ходом луча и при 7–10 градусах сгибания вколенном суставе [Buckland-Wright J. C., Wolfe F., Ward R. J. et al., 1999].Рентгенографические исследования позволяют оценить не только стадиюостеоартроза, но и наличие костных дефектов, выраженность деформациисустава.
Вальгусные деформации классифицируются по 3 категориям: взависимости от степени деформации, состояния медиальной коллатеральнойсвязки и объема мобилизации, который должен быть выполнен во время операции[Lombardi A. V., 2014].17Вариант I – до 80% всех вальгусных деформаций, возникает при снижениивысоты латерального мыщелка бедренной кости и плато большеберцовой кости.Достижение нормальной оси возможно при приложении варусной нагрузки.Вариант II – 15%, медиальные мягкие ткани также не повреждены, ностепень деформации и снижение высоты мыщелков более значительны, идостижение нормальной оси невозможно при приложении варусной нагрузки.Вариант III – 5%, при этом варианте происходит ослабление комплексамедиальных капсульных структур, и достижение нормальной оси невозможно приприложении варусной нагрузки.Одной из социально значимых экономических проблем является высокийуровень обращаемости молодых активных пациентов с болевым синдромом вобласти передних отделов коленного сустава, достигающий 15–33% и 21–45% уподростков [Sanchis-Alfonso V., 2010].
Причиной развития болевого синдромаявляется мышечный дисбаланс между медиальной и латеральными порциямичетырехглавой мышцы бедра [Voight M. L., Wieder D. L., 1991], приводящий кразвитию дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе. Крометого, дисплазия коленного сустава, в частности дисплазия вырезки суставнойповерхности бедра для надколенника (dysplasia intercondylar groove), являетсявторой важнейшей причиной прогрессирования артроза [Zaffagnini S., Dejour D.,Arendt E. A., 2010].
В связи с этим важным является выявление малых и большихдисплазий опорно-двигательного аппарата.Необходимо также в диагностике учитывать антеверсию шейки и головкибедренной кости, приводящую к увеличенной антеверсии бедра, внутреннейротации мыщелков бедра или наружной торсии голени. Coscia P. L., Fenoglio E.,Cerlon C., Mautino F. (1983) выделяют несколько типов строения нижнейконечности:– нормальная ось конечности с некоторым вальгусным отклонением голени;– увеличенная антеверсия бедра и внутренняя ротация мыщелков бедра спричиной конфликта надколенника и нестабильности;18– наружная торсия голени, увеличивающая компрессионные силы налатеральные фасетки надколенника и вырезки бедра;– комбинация увеличенной антеверсии бедра и наружной торсии голени.Некоторые хирурги используют контралатеральный коленный сустав длясравнительной оценки осевых деформаций.
По мнению Arsht S. J., Scuderi G. R.(2014),этогонеследуетделать,посколькувбольшинствеслучаевпротивоположный сустав имеет аналогичную угловую деформацию.Таким образом, основным методом диагностики гонартроза являетсярентгенологический. Грамотное использование оптимальных проекций и укладокпозволяет определить изменения суставного хряща, субхондральной кости,стадию остеоартроза, оценить наличие костных дефектов и их величину,деформацию сустава, большие и малые диспластические признаки, утяжеляющиетечение артроза и влияющие на тактику лечения.1.3.
Роль сопутствующих заболеваний в течении гонартрозаи в выборе тактики леченияВыбор тактики лечения больных с остеоартрозом коленных суставов«определяется целым рядом факторов, среди которых основное значение имеютвыраженность боли и воспалительной реакции, функциональная недостаточность,степень структурных изменений, возраст больного и наличие сопутствующихзаболеваний» [Алексеева Л.
И., Шарапова Е. П., Таскина Е. А., Чичасова Н. В.,Имаметдинова Г. Р. с соавт., 2014].Для оценки результатов хирургического лечения предложено много шкал,но сводные результаты статистических исследований зависят от тяжестисостояния пациентов в анализируемой группе по классификации Американскойассоциациианестезиологов(ASA),отвозрастапациентов,количествасопутствующих заболеваний, тяжести основного заболевания. О тесной связичисла осложнений с сопутствующими заболеваниями говорят Perka C., Arnold U.,Buttgereit F.
(2000). Перечисленные выше критерии существенным образомвлияют на функциональные результаты лечения пациентов [Dunbar M. J.,19Robertsson O., Ryd L., 2004]. В современной медицине существует 12валидизированных методов подсчета коморбидности. В 1968 г. впервые дляоценки коморбидности B. S. Linn была предложена система CIRS или CumulativeIllness Rating Scale, а в 1974 г.
индекс Kaplan – Feinstein. Система CIRS явиласьреволюционным открытием. Она дала возможность врачам оценивать количествохронических заболеваний, их тяжесть в соматическом статусе пациентов. Однако,шкала CIRS в первоначальном варианте не учитывала возраст пациента испецифику болезней пожилого и старческого возраста. В связи с этим M. D. Millerчерез 23 года пересмотрел шкалу и предложил ее разновидность. Систему CIRS упожилых пациентов назвали CIRS-G или Cumulative Illness Rating Scale forGeriatrics. В 1987 году Марией Чарлсон с соавторами был предложен Индекскоморбидности Charlson для оценки прогноза жизни у пациентов с хроническимизаболеваниями и длительными сроками наблюдения [Charlson M. E., Pompei P.,Ales K.
L. et al., 1987].Индекс коморбидности является «ценным для хирургов-ортопедов» [BjorgulK., Novicoff W. M, Saleh K. J., 2010]. Среди пациентов, перенесших артропластикуколенного сустава, отмечают Шамуилова М. М. с соавт. (2010), «подавляющеебольшинство имеет сочетанную соматическую патологию. В ее структурелидирует кардиоваскулярная патология в сочетании с сахарным диабетом типа 2и избыточной массой тела».На протяжении многих лет ожирение является серьезной проблемой длябольных с заболеваниями суставов [Felson D. T., Anderson J. J., Naimark et al.,1988; Felson D. T., Zhang Y., Anthony J.
M. et al., 1992]. Пациенты с избыточноймассой тела увеличивают риск развития диабета и кардиоваскулярныхзаболеваний, заболеваний легких и метаболического синдрома, которые, в своюочередь, увеличивают риск осложнений после ортопедических операций [MihalkoW. M. J., 2014].«Существует достаточно доказательств того, что коморбидность являетсяосновным фактором, определяющим результаты эндопротезирования» [Bjorgul K.,Novicoff W.
M., Saleh K. J., 2010]. Кроме того, коморбидность определяет20результаты лечения, обнаруживая тесную связь между сопутствующимизаболеваниями, осложнениями и смертностью [Perka C., Arnold U., ButtgereitF.,2000; Rius C., 2004]. Поданным авторов, проанализировавших 204 случаяэндопротезирования коленного сустава, средний возраст пациентов составил 61год, средний индекс коморбидности Чарлсон – 3 балла. В структурезаболеваемости преобладала кардиоваскулярная патология– 78% [Алабут А.
В.,Сикилинда В. Д., Салум Н. Ю., 2011; Алабут А. В., 2013].Остеоартроз является серьезной медицинской и социально-экономическойпроблемой [Manek N. J., Lane N. E., 2000]. Лечение остеоартроза должно бытьиндивидуализированным, поскольку пациенты старших возрастных групп имеютнесколькосопутствующихзаболеваний.Алгоритмдействийортопеда-травматолога и финансовая составляющая лечения строго определяются стадиейзаболевания, возрастом и сопутствующей патологией. Лечение всегда должнобыть этапным от немедикаментозной терапии и обучения пациента до тотальногоэндопротезирования коленного сустава [Manek N. J., Lane N. E., 2000].Наличие заболеваний смежных суставов также влияет на выбор тактики.Еслиимеетсяхирургическаявыраженнойтяжелаякоррекциявальгуснойэндопротезированиедеформацияданнойпатологиидеформациитазобедренногостопы,шейкисуставапервоначальновыполняется[Keblish2014].P.
A.,бедреннойкостивыполняетсяПритотальноепервым.Привальгусной внесуставной деформации более 15 градусов и 30-градуснойфиксированнойвальгуснойнадмыщелковаяостеотомиядеформациивцеляхколенногоподготовкисуставакпоказанапоследующемуэндопротезированию коленного сустава [Keblish P. A., 2014]. Поражениеразличных суставов у одного пациента значительно утяжеляет прогноз лечения изатрудняет его реабилитацию.Немаловажной проблемой является сочетание остеоартроза с остеопорозом,также ассоциированным с возрастом и имеющим гендерную специфику.Заболеваемость остеопорозом среди всех заболеваний костно-мышечной системысоставляет около 0,9%, у больных старше трудоспособного возраста этот21показатель выше – 1,5% [Андреева Т. М., Огрызко Е.
В., Попова М. М., 2014].Заболеваемость остеопорозом имеет стойкую тенденцию к росту. В 2013 году на0,8% выросло число пациентов с остеопорозом по сравнению с 2012 годом.Недооценка проблемы остеопороза, отсутствие в программе реабилитациикоррекции минеральной плотности костной ткани могут привести к раннейасептической нестабильности после тотального эндопротезирования коленногосустава.Таким образом, пациенты старшей возрастной группы, страдающиегонартрозом, имеют большое количество сопутствующих заболеваний, вструктурекоторыхпреобладаеткардиоваскулярнаяпатология,ожирение,сахарный диабет. Оценка коморбидности является важной для определениятактики лечения пациентов, поскольку влияет на исходы эндопротезирования,развитиеосложненийисмертностьпослеоперации.Дляполноценнойреабилитации пациентов необходимо учитывать патологию смежных суставов иналичие у больного остеопороза, вносить соответствующие коррективы впрограмму медикаментозного и хирургического лечения.1.4.
Хирургическое лечениеУчитываяраспространенностьзаболеванияколенногосустава,хирургическое лечение является актуальнейшей задачей. Эндопротезированиеколенного сустава занимает ведущее место в структуре оперативных методовлечения [Волошин В. П., Зубиков В. С., Зар В. В., Мартыненко Д. В., 2011]. Числоопераций неуклонно возрастает.
Так, Kosashvili Y. et al. (2010) отмечают, что вСША число первичных эндопротезирований коленного сустава выросло с 129 000в 1990 году до 381 000 в 2002 году [Jain N. B. et al., 2005]. Эта тенденциясохранилась к 2010 году. К 2030 году первичное эндопротезирование коленногосустава в США, как ожидается, увеличится более чем в 6 раз и составит 500 000ежегодно [Lohmander L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
