Диссертация (1154731), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При миниинвазивном доступе правильная26установка направителя для резекции бедренной кости бедра затруднена так же,как и правильное расположение резекционных блоков. Резекционный блокрасполагают при классическом медиальном парамедиальном доступе спереди, апри миниинвазивном доступе по медиальной поверхности.До конца не решена проблема выбора показаний к использованиюинтрамедуллярныхилиэкстрамедуллярныхнаправителейдляустановкирезекционных блоков голени. David L., Briggs T.
(2014) считают, что в этомвыборе решающую роль играет экстраартикулярная деформация. «Существуетмнение, что интрамедуллярные направители обеспечивают более точнуюрезекцию, ноувеличиваютриск жировойэмболии».Интрамедуллярныенаправители при нормальных осевых взаимоотношениях удобны, позволяютболее точно выполнить размещение резекционного блока и осуществить обрезкубольшеберцовой кости. При выраженной деформации как со стороны бедреннойкости, так и большеберцовой кости длинный направитель может отклоняться.При значительных деформациях, контрактурах и тяжелых степенях артрозаотмечаются довольно значительные изменения параартикулярных тканей.Техника эндопротезирования усложняется. Для достижения баланса тканейвозникает необходимость следующих действий [Scott R.
D., 2014]: мобилизациязаднейкрестовиднойсвязки;увеличениезаднегонаклонарезекциибольшеберцовой кости; уменьшение размера в передне-заднем направлениибедренного компонента, чтобы увеличить пространство для сгибания.Иногда возникает ситуация, когда щель сустава меньше при сгибании, чемпри разгибании. Это хорошо видно по давлению на вкладыш. В этом случае ScottR.
D. (2014) рекомендует увеличить слой цемента на дистальном опиле бедра,чтобы уменьшить щель при разгибании без изменения щели коленного суставапри сгибании. При обратной ситуации, когда щель сустава плотнее приразгибании, для ликвидации этого дисбаланса выполняется дополнительнаядистальная резекция бедра 2 мм. Поэтому первая обрезка бедра должна бытьэкономной и не превышать 10 мм дистального отдела бедра.27Для сохранения задней крестообразной связки необходимо оценить еенатяжение при установке примерочного эндопротеза и вкладыша.
В этом случаеможно применить тест POLO [Chmell M. J., Scott R., 1996]. Для этого пытаютсявытянуть вкладыш из-под бедра (pullout–PO из POLO). Если это удается, тоустанавливают вкладыш больших размеров. Это бывает при расслабленнойзадней крестообразной связке. «Если щель при сгибании не слишком свободна, топроводят тест на избыточное натяжение» [Scott R. D., 2014].
Сгибают колено, иесли передний край примерочного вкладыша приподнимается – Liftoff (LO изPOLO), то можно увеличить обрезку большеберцовой кости до 7 градусовнаклона или (и) частично мобилизовать заднюю крестообразную связку [ScottR. D., 2014].При деформациях конечности, различной степени дисплазиях мыщелковколенного сустава и нарушении биомеханических параметров коленного суставаиспользование в технике операции стандартных ориентиров может бытьзатруднено. В этом случае необходимо ортопеду перепроверять свои действияпри выполнении обрезки мыщелков коленного сустава. При задней резекциимыщелков бедренной кости дорсальный сегмент мыщелка не всегда служиториентиром для корректного выполнения ротационного смещения.
В связи с этимпредложены другие ориентиры [Мальцер У., Шулер П., Шапошников Ю. Г.,1999]. Трансэпикондилярная линия («insall-line»), соединяющая медиальный илатеральный надмыщелки, помогает в ориентировании. В дорсальной плоскостиразрез выполняется параллельно этой линии. Такая резекция в типичных случаяхсоответствует наружной ротации в 3 градуса.
У трансэпикондилярной линии естьнебольшой недостаток: ее не всегда легко определить, так как надмыщелки из-заподкожной клетчатки и коллатеральных связок трудно пропальпировать. Болеетого, медиальный надмыщелок имеет серповидную или полулунную форму, иприходится искать его центр. В качестве альтернативы или дополнения былопредложено определять передне-заднюю ось, или «whiteside-line». Речь идет олинии, соединяющей самую глубокую точку trochlea с высшей точкоймежмыщелковой ямки [Malzer U., Schuler P., 1998]. Авторы отмечают, что28«…передне-задняя ось очень точно коррелирует с эпикондилярной линией ипрактически всегда располагается перпендикулярно к ней, и ее всегда легчеопределить, вероятность ошибки становится меньше». Далее авторы рекомендуютулучшить центрирование надколенника за счет его смещения на несколькомиллиметров в латеральную сторону.
Эта рекомендация является спорной приасимметричномрасположениимыщелковимедиальнойпозицииплатобольшеберцовой кости.В настоящее время более широкий интерес у ортопедов всего миравызывает миниинвазивное эндопротезирование. Однако противопоказаниями длямалых доступов (субвастус, мидвастус и укороченный парапателлярный)являются тяжелые деформации и контрактуры, дисплазия и предыдущиепереломы костей, образующих коленный суставов. Субвастусный доступсчиталсяпротивопоказаниемдляминиинвазивногоэндопротезированияколенного сустава у пациентов с ожирением [Scuderi R. G., Tria J. A., 2006].Основная проблема была связана с разворотом надколенника [Kim J.
M., ChoiN. Y., Kim S. J., 2007]. Shah N., Nilesh G., Patel N. (2010) расширили показания дляминиинвазивногоэндопротезированияколенногосустава,исследовавсубвастусный доступ у лиц с ожирением. Авторы отметили несколькоосложненийна107операций:авульсивныйотрывсобственнойсвязкинадколенника, повреждение медиальной коллатеральной связки коленногосустава.Тотальное эндопротезирование коленного сустава у лиц с ожирениемсвязано с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений: инфекции,риск повреждения медиальной коллатеральной связки и собственной связкинадколенника, высокий риск асептической нестабильности эндопротеза [AminA.
K., Clayton R. A., Patton J.T., Gaston M., Cook R. E., Brenkel I. J., 2006].Дискутабельнымостаетсявопрособустановкедренажейпослеэндопротезирования коленного сустава и о длительности дренирования. На фонеантикоагулянтной терапии рекомендуют оставлять дренажи на 48–72 часа. Arsht29S. J., Scuderi G. R. (2014) рекомендуют удаление дренажей «на утро первогопослеоперационного дня».Несмотрянанеудовлетворительныхприменениеновыхрезультатовитехнологий,осложненийколичествототальногоэндопротезирования коленного сустава остается большим и составляет 3,3–13,2%.David L.,Briggs T.(2014)выделяютнаиболеезначимыеосложненияэндопротезирования коленного сустава: инфекция 1–2%; кровотечения (в среднемдо 1,5 литров интраоперационно, по дренажам или с образованием гематомы);венозные тромбоэмболические осложнения, возникающие в 2/3 случаев.Sharkey P. F.
и Bloomfield M. R. (2012) проанализировали осложнения исгруппировали их по времени возникновения и по характеру. Оказалось, что втройку лидеров вошли осложнения: разрушение полиэтилена – 25%, асептическиезоны рассасывания кости – 24,1%, нестабильность – 21,2%. На втором месте позначимости оказалась инфекция – 17,5%, артрофиброз – 14,6%, неправильноепозиционирование компонентов эндопротеза коленного сустава – 11,8%.
Режевсего встречались осложнения, связанные с работой разгибательного механизмаколенного сустава – 6,6%, аваскулярные некрозы надколенника – 4,2%,перипротезные переломы – 2,8%.Среди неудовлетворительных исходов выделяют тугоподвижность. Привыполнении 229 420 оперативных вмешательств больных с тугоподвижностью вколенном суставе было 3 470 пациентов (1,51%). Они подверглись специальнойманипуляции под общей анестезией в течение 90 дней после оперативноговмешательства(эндопротезированияколенногосустава).Этоосложнениеустраняется, как правило, специальными приемами редрессации по увеличениюобъема движения в коленном суставе под наркозом после эндопротезированияколенного сустава.
Pfefferle K. J. (2014) выделяет несколько статистическизначимых для этого осложнения факторов риска: принадлежность пациентов кчерной расе, женский пол, возраст, ожирение и никотиновая зависимость.Наихудшие показатели по этому критерию были у женщин черной расы моложе60 лет.30Среди осложнений при эндопротезировании коленного сустава, связанных снадколенником, выделяют: переломы надколенника, смещение, остеонекроз,эрозию надколенника, импичмент [Berry D.
J., 2003]. Кроме того, надколенникявляется одной из наиболее частых причин болевого синдрома. В литературеобсуждается вопрос увеличения вероятности перелома надколенника на фонеостеонекроза и остеопороза [Berry D. J., 2003; Keating E. M., Haas G., Meding,2003].David L. и Briggs T. (2014) отмечают, что собственная связка надколенникаможет быть повреждена при стандартном доступе до 20 см. При миниинвазивныхдоступах риски повреждения связки возрастают. С целью предохранениясобственной связки надколенника и надколенника от повреждения предложеныспециальные инструменты [Алабут А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
