Диссертация (1154731), страница 3
Текст из файла (страница 3)
L., 2005; Zhang W.,Doherty M., Arden N. et al., 2005]. Это самая частая причина нетрудоспособности,составляющая существенную проблему здравоохранения всех стран [Kahan A.,Uebelhart G., Valhaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y., 2009]. Остеоартроз являетсябезусловным лидером в «снижении качества жизни людей после 45 лет вразвитых странах» [Lawrence R. C., Felson D. T., Helmick C. G. et al., 2008]. Средисуставов нижних конечностей коленные суставы поражаются остеоартрозом улиц обоего пола наиболее часто, обездвиживая до 10% населения в возрастесвыше 55 лет [Светлова М.
С., 2014]. По данным других исследователей,гонартроз диагностируется у 76,8% мужчин и у 68% женщин в старшейвозрастной группе [Боневольская Л. И., Бржезовский М. М., 1988]. Долясимптоматического и рентгенологически доказанного остеоартроза коленногосустава прогрессивно нарастает с увеличением возраста пациентов. Отмечаютсягендерные различия с преобладанием в структуре заболеваемости женщин.Генетическиеисследованияподтверждаютсвязьзаболеванияснаследственностью [Jacobs J. J., Rankin E. A., O’Connor M.
I., Bostrom M. P. G. etal., 2008; Hochberg M. C. et al., 2013].Сувеличениемвозрастанарастаетнетолькораспространенностьостеоартроза [Хитров Н. А., 2008; Bijlsma J. W. J., 2005], но и меняетсясоотношение заболевших гонартрозом в пользу женщин [Bagge E., Bjelle A.,Svanborg A., 1992]. Так, по данным авторов, соотношение мужчин и женщин,страдающих гонатрозом в возрасте 50 лет, составляет 1 : 1,8 [Хитров Н. А., 2008].В тоже время соотношение мужчин и женщин с асептическим некрозоммыщелков отличается от соотношения при остеоартрозе и составляет 1 : 3.
Крометого, асептический некроз мыщелков бедренной и большеберцовых костей каксамостоятельное заболевание «составляет от 2,5 до 18% ортопедической12патологии коленного сустава» [Каземирский А. В. с соавт., 2003; Insall J. N.,1984].По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), висследовании глобального бремени болезней (2010 год) было установлено, чтоостеоартроз коленных и тазобедренных суставов в настоящее время занимает 11-еместо в структуре причин инвалидности, в то время как 20 лет назад остеоартрозбыл на 15-м месте [Lohmander L. S., 2013].
Остеоартроз значительно ограничиваетфункциональные возможности человека [White D. K., Felson D. T., Niu J., NevittM. C. et al., 2011]. Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью,интенсивный болевой синдром в суставах, чаще в коленном, определяется в 40%случаев [Шамуилова М. М., 2012]. В Англии, в исследовательской работе постатистике остеоартроза в общей практике [Osteoarthritisin general practice, 2013]приводятся сведения, что в структуре обращаемости к врачам общей практикиодну треть людей в возрасте от 45 лет и старше составляют пациенты состеоартрозом, причем с возрастом количество пациентов возрастает. В Россииколичество больных с артрозами в структуре заболеваемости костно-мышечнойсистемы по сравнению с 2012 годом увеличилось на 2,9%.
Если среднийпоказатель заболеваемости составил 35,3%, то аналогичный показатель у больныхпенсионного возраста был в 2 раза выше и достигал 65,2% [Андреева Т. М.,Огрызко Е. В., Попова М. М., 2014].Заболевание имеет явно гендерные различия с преобладанием женщин. Вразделе «остеоартрит отдельных суставов» лидирует коленный сустав, составляя18% и опережая тазобедренный сустав более чем в 2 раза.
При расчетепредполагаемого числа больных с патологий коленного сустава в статистическихдокументах для организаторов здравоохранения Великобритании приводитсяцифра 4,7 миллиона больных с патологией коленного сустава и 2,1 миллионабольных с патологией тазобедренного сустава. За 20 лет число инвалидоввследствие остеоартроза в Великобритании увеличилось на 16%.Тенденции увеличения заболеваемости и инвалидности от остеоартроза вближайшие десятилетия не изменятся. Остеоартроз – ассоциированное с весом13пациента заболевание.
По данным авторов, до 80% больных с гонартрозом имеютиндекс массы тела более 30 [Алабут А. В., Сикилинда В. Д., Салум Н. Ю., 2011;Алабут А. В., 2013; White D. K., Felson D. T., Niu J., Nevitt M. C. et al., 2011].Всемирная организация здравоохранения предполагает, что к 2015 г. примерно2,3 миллиарда взрослых людей будут иметь повышенный вес и более чем у 700миллионов будет наблюдаться ожирение [WGO Global Guideline Obesity, 2009].Учитывая ожидаемый рост ожирения и старения населения, к 2035 году числопациентов с остеоартрозом в Великобритании достигнет 8,3 миллиона человек.Отличительным признаком гонартроза является наличие деструктивныхизменений в суставном хряще и субхондральной кости с вовлечением впатологический процесс околосуставных мышц, связок, капсулы сустава,синовиальной оболочки [Светлова М.
С., 2014; Underwood M., Ashby D., Cross P.,Hennessy E. et al., 2008]. В связи с этим обстоятельством возникают значительныефункциональныенарушения,которыенеполностьюустраняютсяэндопротезированием коленного сустава.В течение длительного времени остеоартроз понимали как проблему хряща,позднее стали исследовать биохимические и клеточные механизмы развитиязаболевания.Большинствоисследователейсчитаютглавнымипричинамиразвития заболевания механические факторы. До сих пор нет единого мнения вотношениитого,являетсялиостеоартрозлокальнымпроцессомилигенерализованным [Dieppe P., 2011]. Остеоартроз – не всегда прогрессирующеезаболевание.Втечениизаболеваниясуществуютпериодыдлительнойстабилизации состояния, которые могут сменяться периодами временнойактивизации процесса [Dieppe P., Cushnaghan J., Young P., Kirwan J., 1993].Прежде всего необходимо выяснить, что послужило причиной заболевания:травма, метаболические заболевания или старение.
Также необходимо определитьфазу заболевания: хроническая или острая. Это помогает отнести пациента копределенной группе и оптимизировать лечение [Рану Ф., 2013].Дискуссионным остается вопрос, когда надо выполнять оперативноевмешательство. Профессор Рану Ф. (2013) считает, что когда «методы14консервативного лечения уже не дают желаемого эффекта, когда каждые 2–3месяца у больного значительно ухудшается качество жизни, и он жалуется наэто… тогда пришло время для тотального эндопротезирования сустава».Профессор Рану Ф. (2013) подчеркивает, что решение принимает не терапевт и нехирург – решение принимает сам пациент.Стойкое ежегодное увеличение количества операций эндопротезированияможет быть объяснено не только повышением возраста населения страны иувеличением распространенности гонартроза, но и другими факторами.
Срединих реальные успехи эндопротезирования коленного сустава: облегчение боли,низкая смертность и хорошая выживаемость имплантатов [Peyron J. G., 1986;Rasanen P., 2007].Прогресс медицины и улучшение экономического благосостояния привелик увеличению продолжительности жизни людей. Население стало стремительностареть и столкнулось с новыми проблемами, ростом числа переломов, «началасьэпидемия остеопороза, обусловленная, как это ни парадоксально, улучшениемкачества жизни» [Куляев Е. А. с соавт., 2013].Существеннойпроблемойявляетсяреабилитацияпациентовсостеоартрозом нескольких суставов в сочетании с остеопорозом, перенесшихэндопротезирование коленного сустава.
В медикаментозной терапии используютдвегруппыпрепаратов:симптом-модифицирующиеиструктурно-модифицирующие. В первой группе предпочтение отдают нестероиднымпротивовоспалительнымпрепаратам,«однакоэтипрепаратыоказываюттормозящее влияние на функцию остеобластов, что ограничивает их длительноеприменение у пациентов, страдающих системным остеопорозом» [Родионова С.С., Еськин Н.
А., Матвеева Н. Ю. Морозова Н. С, 2014].Многие пациенты имеют рентгенологически подтвержденный артроз и неимеют симптомов заболевания [Dieppe P., Lohmander S., 2005]. В этом случаеавторы рекомендуют артроскопическое исследование коленного сустава с цельювыявления серьезных повреждений хряща. В практике встречается несколько15группбольных,классифицированныхDieppeP.(2011)поклинико-рентгенологическим признакам:1) больные, имеющие рентгенологически подтвержденные изменения, но неимеющие болей;2) больные,укоторыхрентгенологическиеиклиническиеданныекоррелируют;3) больные, у которых клинические данные преобладают при минимумерентгенологических изменений.Успешное лечение остеоартроза заключается в умелом сочетании прикоррекции боли и расстройств функции не только медикаментозных средств, нобиомеханических принципов, имеющих равное значение [Dieppe P., 2011].Возможно, биомеханический подход в первой группе пациентов поможетизбежать повреждающего фактора, который является провоцирующим ввозникновении симптомов [Dieppe P., Lohmander S., 2005].
Боль при гонартроземожет не соответствовать тяжести рентгенологических изменений, как в третьейгруппе больных. В этом случае боль может носить сенситивный характер сразличной степенью взаимосвязи с периферической или центральной нервнойсистемой [Kidd B. L., 2006].Таким образом, гонартроз занимает лидирующее место в структурезаболеванийопорно-двигательногоаппарата.Средифакторов,предрасполагающих к развитию гонартроза, ведущими являются пол, возраст,избыточный вес, чрезмерные физические нагрузки, травмы и наследственнаяпредрасположенность. В настоящее время наблюдается стойкая тенденция ростазаболеваемости,инвалидностипоповодугонартроза,увеличениечислаэндопротезирований коленного сустава. Дискутабельными остаются вопросывыбораметодовлечения,показанийкэндопротезированию,тактикиреабилитации, особенно при поражении нескольких суставов в сочетании состеопорозом у пациентов старшей возрастной группы.161.2.
Диагностические исследованияВ современных исследованиях [Roman-Blas J. A., Herrero-Beaumont G.,2014] особую роль в развитии остеоартроза отводят субхондральным отделамкости. Авторы считают, что «…субхондральная кость и суставной хрящ – дветкани, которые, находясь друг с другом рядом, механически и биологическипереплетены и вносят существенный вклад в нормальную функцию суставов».Внастоящеевремяпредлагаетсязначительноечислопротоколоврентгенологического исследования коленного сустава, нацеленных на лучшуювизуализацию хряща и задних отделов мыщелков бедренной кости [Hunter D. J. etal., 2009].
Рекомендуется стандартная позиция коленного сустава с угломсгибания2 0 градусов – Lyon-Schuss protocol [Conrozier T. et al., 2005].Распространенастандартнаяпередне-задняяпроекция.Двусторонниерентгеновские снимки выполняются на одной пленке и в контакте срентгеновской кассетой. Для протокола «semiflexed AP» каждое коленоисследуется отдельно, причем при рентгеноскопии колено сгибается до 5–10градусов с ротацией конечности до параллельности медиальных отделовбольшеберцовойкостисцентральнымлучомрентгеновскогопучкаисовпадением переднего и заднего краев мыщелков большеберцовой кости[Macfarlane D. G., Williams S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
