Диссертация (1154731), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При 1–2 баллахсмертность в ближайшие 10 лет составит 26%, а при 3–4 баллах уже 52%. Присумме более 5 баллов смертность в течение 10 лет достигнет 85%.Среднее значение индекса Чарлсон у пациентов было 4,13 ± 0,94 балла(Таблица 3.7).Таблица 3.7 – Среднее значение индекса Чарлсон в группахСреднеезначение, МСтандартноеотклонение, σМонолатеральное эндопротезирование4,101,16Билатеральное эндопротезирование4,150,83Эндопротезирование 1-го сустава4,100,83Эндопротезирование 2-го сустава5,900,83Стандартное эндопротезирование4,130,85Миниинвазивное эндопротезирование4,160,82Все пациенты4,130,94Вид эндопротезированияУ пациентов с билатеральным эндопротезированием индекс Чарлсонсоставил 4,15 ± 0,83, с монолатеральным чуть меньше – 4,10 ± 1,16 балла. Причемпри выполнении эндопротезирования второго коленного сустава индекс Чарлсонбыл выше, так же, как и средний счет болезней CIRS-G, а состояние здоровьяхуже по сравнению с первым.
У пациентов, которым выполняли миниинвазивноеэндопротезирование коленного сустава, индекс Чарлсон также был выше, как и65среднийсчетболезнейCIRS-G,посравнениюсостандартнымэндопротезированием.В группе больных с билатеральным эндопротезированием коленногосустава количество пациентов с индексом Чарлсон 3, 4, 5 баллов было больше,чем в группе с монолатеральным эндопротезированием. Однако в группе смонолатеральным эндопротезированием были пациенты, которые имели индексЧарлсон 6 и 7 баллов (Таблицы 3.8, 3.9, Рисунок 3.2).Таблица 3.8 – Распределение больных с билатеральным эндопротезированием пополу, возрасту и индексу ЧарлсонИндекс ЧарлсонВозрастной диапазонКоличество пациентоввсегоженщинымужчины00001000256–74220356(60)–741192456(60)–74252055всего56(60)–7475 и старше2419519163532Таблица 3.9 – Распределение больных с монолатеральным эндопротезированиемпо полу, возрасту и индексу ЧарлсонИндекс ЧарлсонВозрастной диапазонКоличество пациентоввсегоженщинымужчины00001000256–74330356–74550всего56 (60)–7475 и старшевсего56 (60)–7475 и старше11101972981651220321656–74110756–741104566Рисунок 3.2 – Диаграмма распределения доли пациентов по индексу Чарлсон вгруппе с монолатеральным и билатеральным эндопротезированием коленногосуставаАнализ сопутствующей патологии и определение индекса коморбидностиЧарлсон позволили рассчитать 10-летнюю выживаемость пациентов в обеихгруппах (Таблица 3.10, Рисунок 3.3).Таблица 3.10 – Распределение больных по 10-летней выживаемости и количествуэндопротезированных суставовКоличество больных10-летняявыживаемостьпациентов, %Абс.%Абс.%9900,0000,009600,0000,009023,23310,00771117,74516,67532540,321136,67212438,711136,67Всего больных6210030100БЭМЭ67Рисунок 3.3 – Диаграмма распределения доли пациентов по индексу Чарлсон вгруппе с монолатеральным и билатеральным эндопротезированием коленногосуставаСреди пациентов с билатеральным эндопротезированием коленныхсуставов больных с 10-летней выживаемостью 50% и менее было подавляющееколичество – 59 (95,16%) человек, причем, только 5 (8,06%) больных былистарческого возраста старше 75 лет.
Остальные 54 пациента (87,10%) былипожилого возраста (56(60) – 74 года), для которых такой показательвыживаемости является очень низким и обусловлен исключительно тяжестьюсопутствующей патологии.В группе больных с монолатеральным эндопротезированием с 10-летнейвыживаемостью было 22 (73,33%) пациента, больных старческого возраста было 3(10%) человека, 19 (63,33%) больных было пожилого возраста (56 (60)–74 года).При сравнении обеих групп обращает на себя внимание то, что в группе больныхс билатеральным эндопротезированием низкие показатели здоровья и 10-летнейвыживаемости имело большее количество пациентов пожилого возраста – 87,10%– по сравнению с группой больных с монолатеральным эндопротезированием –63,33%.Перед операцией анестезиологом у всех пациентов оценивалось физическоесостояние по классификации ASA.
Поскольку все пациенты на амбулаторномэтапе проходили первичный отбор на основании оценки тяжести сопутствующих68заболеваний, среди оперированных больных преобладали пациенты с ASA 2 – 53(57,61%) (Таблица 3.11).Таблица 3.11 – Распределение больных по классификации ASA и количествуэндопротезированных суставовКоличество больныхВсегоASAБЭМЭАбс.%Абс.%Абс.%111,090013,3325357,613658,061756,6733740,222540,321240,00411,0911,6100,00Всего921006210030100Значительной разницы в распределении больных по тяжести по ASA иколичеству эндопротезированных суставов выявлено не было (Рисунок 3.4).Однако в группе больных с билатеральным эндопротезированием былонезначительно больше пациентов (42%) с 3-й и 4-й степенью тяжести по ASA посравнению с группой с монолатеральным эндопротезированием (40%).Рисунок 3.4 – Диаграмма распределения больных по классификации ASA иколичеству эндопротезированных суставовПри анализе среднего значения степени тяжести по ASA показатель былвыше у больных с билатеральным эндопротезированием, чем с монолатеральным.69Среди больных с билатеральным эндопротезированием среднее значение степенитяжести по ASA было выше у больных, которым выполняли эндопротезированиевторого сустава, а также у больных, которым выполняли миниинвазивноеэндопротезирование (Таблица 3.12).На диаграмме (рисунок 3.5) представлено среднее значение итогового счетазаболеваний по шкале CIRS-G, степени тяжести больных по классификации ASA,индекса Чарлсон в группах больных с монолатеральным (МЭ), билатеральным(БЭ) эндопротезированием, эндопротезированием первого (1), второго (2)коленного сустава стандартным доступом (СЭКС) и миниинвазивным (МЭКС)доступом.Таблица 3.12 – Среднее значение степени тяжести больных по классификацииASA в группахСреднее значение,МСтандартноеотклонение, σМонолатеральное эндопротезирование2,330,55Билатеральное эндопротезирование2,440,53Эндопротезирование 1-го сустава2,340,48Эндопротезирование 2-го сустава2,530,57Стандартное эндопротезирование2,350,49Миниинвазивное эндопротезирование2,520,57Все пациенты2,400,54Вид эндопротезированияОперацияэндопротезированияколенногосуставаявляетсявысокотравматичной и сопровождается крайне высоким риском венозныхтромбоэмболических осложнений.
На фоне тромбопрофилактики тромбозглубоких вен голени составляет 19–37%, проксимальный тромбоз – 0–6%, ачастота симптомных ТЭЛА достигает 10,2% [Nurmohamed M. T., Rosendaal F. R.,Buller H. R. et al., 1992; Lensing A. W., Prins M. H., Davidson B. L., Hirsh J., 1995;Warwick D. J., 1997]. В связи с этим в исследовании у всех пациентов мыоценивали приобретенные и наследственные факторы риска развития венозныхтромбоэмболических осложнений с помощью шкалы Caprini [Caprini J. A., 2013].70Рисунок 3.5 – Среднее значение итогового счета заболеваний по шкале CIRS-G,степени тяжести больных по классификации ASA, индекса ЧарлсонНаследственные тромбофилии выявляли с помощью оценки полиморфизма8 основных коагуляционных факторов (Таблица 3.13).Исследование полиморфизма было проведено у 51 пациента.
У всех былавыявлена мутация хотя бы одного коагуляционного фактора. Распространенностьполиморфизма тромбофилий в популяции не превышает 15–20% [МакацарияА. Д., 2011]. Общее количество мутаций составило 147.У двух (3,92%) пациентов была выявлена мутация протромбина 20210G,гетеро- и гомозиготная. Частота полиморфизма протромбина в популяциисоставляет 2–4% [Rosendaal F. et al., 1998]. При этом, риск тромбоза глубоких вену больных с полиморфизмом протромбина в 3,4 раза выше, чем в популяции. Внашем исследовании мутация Лейдена (F5) не была выявлена. Полиморфизм F710976 выявлен у 4 (7,84%) больных. Его распространенность в популяции 10–20%.
Полиморфизм F13 был выявлен у 24 (26,09%) больных. Частотаполиморфизма у негроидной расы составляет 29%, в европейской популяции –44%, минимальна в Азии и составляет лишь 2,5%.71Таблица 3.13 – Распределение частоты мутаций основных коагуляционныхфакторовГен, полиморфизмПротромбин, коагуляционныйфактор II, F2: 20210 G>AКоагуляционный фактор V, F5:1691 G>AКоагуляционный фактор VIIF7:10976_G>A Коагуляционный фактор XIIIF13:G>TФибриноген beta-субъединица,коагуляционный фактор I, FGB: 455 G>Aα-2 интегрин, тромбоцитарныйрецептор к коллагену ITGA2: 807C>Tβ-интегрин, тромбоцитарныйрецептор фибриногена ITGB3:1565 T>CИнгибитор активатораплазминогена типа I SERPINE1,PAI-1: -675 5G>4GВсегоГетерозиготнаямутацияАбс.%ГомозиготнаямутацияАбс.%НормаАбс.%11,9611,964996,0800,0000,0051100,0023,9223,924792,161733,33713,732752,942039,2235,882854,902447,061427,451325,491427,4511,963670,592447,061733,331019,61102200,004588,24Полиморфизм гена фибриногена выявлен у 23 (25%) больных.
Егораспространенность в общей популяции 5–10%. При повышении уровняфибриногена более 5 г/л риск ВТЭО увеличивается в 4,3 раза [Макацария А. Д.,2011]. У 38 (41,30%) больных выявлен полиморфизм α-2 интегрина. Егораспространенность в популяции у представителей кавказской расы достигает35%. Полиморфизм β-интегрина был выявлен у 15 (16,30%) больных, чтопримерно соответствует частоте мутаций у кавказской расы (15%). У пациентов сполиморфизмом β-интегрина резистентность к аспирину в сравнении с общейпопуляцией составляет 6 : 1.
У гомозигот резистентность к аспирину составляет100%. Выявленный полиморфизм потребовал коррекции стандартной терапииантиагрегантами. Полиморфизм ингибитора плазминогена выявлен у 41 (44,57%)пациента. В структуре мутаций он занял 1-е место. Его частота в популяции –20%.72Среднее количество мутаций у всех больных составило 3,00 ± 1,04. Среднееколичество мутаций у больных с билатеральным эндопротезированием быловыше, чем в группе с монолатеральным, и составило 3,15 ± 1,16. В группе смонолатеральным эндопротезированием среднее количество мутаций составило2,83 ± 0,89.
Разница в показателях достоверна, tтаб < t.Таким образом, пациенты,которым предстояло эндопротезирование обоих коленных суставов, представлялинаибольшую группу генетически обусловленного риска развития венозныхтромбоэмболическихосложнений. Статистические параметры двухгрупппредставлены в Таблице 3.14.Таблица 3.14 – Статистические характеристики сравнения среднего количествамутаций коагуляционных факторов в группе с билатеральным и монолатеральнымэндопротезированием коленного суставаСтатистические параметрыГруппа больныхбилатеральноемонолатеральное2623Среднее значение, Хср3,1538461542,826087Стандартное отклонение, σ1,1697953040,886883Стандартное отклонение среднего, σср0,2294157340,184928Доверительный интервал, ДИ0,4724905450,383517Относительная ошибка, δ0,1498140750,135706Стандартная ошибка, m0,0467918120,040313Количество исследований, nСреднее ошибки разностиt-критерий Стьюдента табличный (5%, n-1), t-2,0474107212,02В настоящее время существует множество моделей индивидуальной оценкириска венозных тромбоэмболических осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
