Диссертация (1154731), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Также анемия 2-й степенивыявлена у одного пациента с монолатеральным гонартрозом. Анемия не быласвязна со сроком между операциями при билатеральном гонартрозе. Инфузиипрепаратов донорской крови были выполнены 2 пациентам, первому пациенту с85монолатеральным эндопротезированием и второму – с билатеральным. Во второмслучаегемотрансфузиябылавыполненабольномусостандартнымэндопротезированием второго коленного сустава через 85 недель после 1-йоперации, возраст больного 76 лет, до операции железодефицитная анемия 2-йстепени.
Интервал между операциями у всех пациентов был 43 ± 24,99 недели, а у3 пациентов с анемией – 63 ± 33,29 недели.Учитывая тот факт, что все пациенты имели очень высокий риск развитияосложнений по шкале Caprini, особое внимание уделяли предупреждениюразвития тромбоэмболических осложнений. Для профилактики ВТЭО назначалинизкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, как правило клексан,фрагмин, фраксипарин. Через 10 дней больных переводили на таблетированныеантикоагулянты (ксарелто, прадакса) на срок до 1,5 месяцев, а далее попоказаниям. Больным выполняли эластическое бинтование нижних конечностей.Всем пациентам до операции и перед выпиской выполняли ультразвуковоеисследованиевеннижнихАнтибиотикопрофилактикуконечностейпроводилидлядиагностикицефалоспоринами2–3ВТЭО.поколений,начинали перед операции, продолжали 3–5 дней после операции.При оценке длительности госпитализации у пациентов с билатеральным имонолатеральным эндопротезированием мы установили достоверные различия.Распределение по длительности госпитализации и виду эндопротезированияпредставлено в Таблице 3.21.Таблица 3.21 – Распределение по длительности госпитализации и видуэндопротезированияВид эндопротезированияМВсе пациенты, n = 92Монолатеральное, n = 30Миниинвазивное, n = 31Стандартное, n = 31171714194,554,183,983,89Достоверность при p = 0,05tрезультатt > t0,051,99t > t0,052,04t > t0,052,042,05t > t0,0586Среднеезначениедлительностигоспитализацииупациентовсминиинвазивным эндопротезированием коленного сустава – 14 ± 3,98 дней –было достоверно ниже, чем у всех остальных пациентов, включенных висследование и оперированных по стандартным методикам, – 18,03 ± 4,18,р = 0,0000064.Упациентовсминиинвазивнымэндопротезированиемсредняядлительность госпитализации была достоверно ниже, чем у пациентов сбилатеральным и монолатеральным эндопротезированием, выполненным постандартной методике.
В то же время длительность госпитализации примонолатеральномэндопротезированиибыладостовернониже,чемприбилатеральном гонартрозе со стандартным эндопротезированием. Это, на нашвзгляд, обусловлено более сложной реабилитацией пациентов с поражениемобеих нижних конечностей.Таким образом, рациональный выбор тактики периоперационного ведениябольных,применениеспециальногоинструментарияпослеоперационныхбольных.миниинвазивногоосложнений,эндопротезирования,позволилисократитьснизитьчислодлительностьразработкаинтра-игоспитализации87Глава 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИРЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА4.1.
Тактика реабилитации больных с монолатеральными билатеральным эндопротезированиемВажной составляющей комплексного лечения пациентов с гонартрозомявляется адекватная реабилитационная программа после хирургического лечения.Особенности и трудности реабилитации обусловлены: преобладанием пациентовстаршей возрастной группы с сопутствующей патологией, утяжеляющей общеесостояние; наличием у них остеопороза, саркопении, ожирения, затрудняющимипространственнуюориентациюиподдержаниеполивалентным поражением опорно-двигательногоравновесия;атакжеаппарата, включающимконтралатеральный коленный сустав, смежные суставы, позвоночник, чаще егопоясничный отдел.В алгоритме восстановительного лечения мы выделили 4 этапа (Рисунок 4.1):Рисунок 4.1 – Алгоритм реабилитационного лечения1) предоперационный этап, стационарный и амбулаторный;2) ранний послеоперационный этап – до выписки из стационара;3) ближайший послеоперационный этап, амбулаторный и стационарный – до3 месяцев;884) поздний послеоперационный этап, амбулаторный – от месяцев до 1 годапосле операции.Предоперационный этап.
Предоперационный этап, как правило, состоялиздвухпоследовательныхпериодов.Послеобращенияпациентазаконсультацией и установления показаний к эндопротезированию коленногосустава больной госпитализировался в травматолого-ортопедическое отделениедля обследования, дифференциальной терапии и подготовки.Стационарный период включал в себя:1) дифференциальную комплексную терапию гонартроза, включающуюкупирование боли и воспаления в области пораженного сустава лекарственнымипрепаратами и при помощи физиотерапии, лечебную физкультуру, направленнуюна укрепление мышц спины, нижних конечностей;2) тотальнуюоценкуфункцииопорно-двигательногоаппарата,охватывающую пораженный коленный сустав, смежные суставы, позвоночник;3) диагностику сопутствующих заболеваний, оценку тяжести соматическогостатуса, консультации смежных специалистов, терапию коморбидных состояний;4) рациональное планирование операции, заключающееся в выборе доступа,техники операции и импланта;5) психологическуюподготовкубольного,обучениеправиламиупражнениям лечебной гимнастики, самообслуживания.Амбулаторный период подготовки заключался в долечивании коморбидныхсостояний в соответствии с рекомендациями смежных специалистов и тренировкемышц спины, нижних конечностей перед операцией.
В период госпитализациивсе пациенты получали дифференциальное комплексное лечение по поводупоражений опорно-двигательного аппарата. Поскольку многие пациенты дообращения в клинику не проходили полноценной терапии, то примерно у 5%больных лечение в стационаре приводило к стойкому снижению боли иулучшению функции, больным рекомендовали регулярную курсовую терапию,что позволяло отодвинуть сроки эндопротезирования на несколько лет. Упациентовсрентгенологическойкартинойгонартроза2-йстепении89некупируемым стойким болевым синдромом выполняли артроскопию.
Привыявлении хондромаляции III–IV по Outerbridge (1961) устанавливали показанияк эндопротезированию.Диагностику патологии опорно-двигательного аппарата проводили наосновании физикального осмотра, рентгенологических исследований, данныхостеоденситометрии (Таблица 4.1).
Дегенеративные заболевания позвоночникавыявлены нами у 24 (26,09%) больных, из них «hip–spine» синдром выявлен у 6(6,52%) пациентов с билатеральным гонартрозом и у 2 (2,17%) пациентов выявлен«knee–spine» синдром, что значительно утяжеляло реабилитацию пациентов, аэндопротезирование коленного сустава не приводило к полному восстановлениюфункции опорно-двигательного аппарата.Таблица 4.1 – Распределение больных по виду эндопротезирования исопутствующим заболеваниямВидэндопротезированияМонолатеральноеБилатеральноеМиниинвазивноеСтандартное1-й сустав2-й суставВсегоОстеопороз,остеопенияабс.18361818171954%19,5739,1319,5719,5718,4820,6558,70Дегенеративныезаболеванияпозвоночникаабс.%88,701617,3988,7088,7088,7088,702426,09Ожирение 1–3-йстепениабс.16361917191752%17,3939,1320,6518,4820,6518,4856,52Более чем у половины пациентов – 54 (58,70%) – на основанииденситометрии был выявлен остеопороз или остеопения.
Остеопения была у 28(30,43%) пациентов, остеопороз – у 26 (28,26%). Причем у пациентов сбилатеральным гонартрозом качество костной ткани ухудшалось к моментувыполнения второго эндопротезирования. При снижении минеральной плотностикостной ткани пациентам выполняли исследование уровня 25-ОН витамина Д,остеокальцина в сыворотке крови и С-концевых телопептидов коллагена I типа вмоче. В зависимости от уровня костной резорбции и костеобразования назначали90бисфосфонаты, терипаратид,препараты кальция и активные метаболиты витаминаД до и после операции.Избыточная масса тела была у 31 (33,70%) больного.
У 30 (32,61%) больныхбыло ожирение первой степени, у 19 (20,65%) – ожирение второй степени.Ожирение третьей степени — у 3 (3,26%) пациентов. Среди пациентов сбилатеральным гонартрозом было больше больных с ожирением. Всем пациентамвыполняли консультацию эндокринолога, выявляли метаболические нарушения,пациентам с сахарным диабетом 2-го типа назначали сахароснижающую терапию,всех обучали правилам подсчета калорийности, основам здорового питания сцелью снижения веса.Кромеэтого,дооперациипроводиликонсервативноелечениесопутствующих дегенеративных заболеваний позвоночника, деформирующегоартроза контралатерального коленного сустава, двустороннего коксартроза.Пациентов обучали технике самомассажа и рекомендовали самомассаж передзанятиями физическими упражнениями по 5–10 минут.Впредоперационномпериодебольшоевниманиеуделялипсихологическому настрою пациента на операцию.
Пациента подводили косознанному выбору метода лечения, подробно информируя его обо всех рисках,возможных осложнениях и трудностях реабилитационного периода. Пациентаподдерживали в правильности его решения положительными примерамипроведенных операций, обучали упражнениям, которые больной мог выполнятьсразу после операции. У пациентов укрепляли веру в благополучный исходоперации. При необходимости назначали консультацию психотерапевта.
Больныхзнакомили с допустимой двигательной активности после операции.Тактикасоматическимиобследованияизаболеваниями,подготовкибольныхапланированиетакжессопутствующимихирургическоговмешательства подробно описаны в главе 3. Хирургическое вмешательствопроизводили с тщательным соблюдением техники операции постоянной бригадойво главе с опытным хирургом и анестезиологом.91Ранний послеоперационный этап. Ранний послеоперационный этапначинался после операции и продолжался до выписки из стационара 15–21 день(Таблица 4.2).Таблица 4.2 – Алгоритм реабилитационного лечениямонолатеральном эндопротезировании коленного суставаЭтапыреабилитацииПредоперационныйРанний послеоперационныйпациентовОбщая характеристика реабилитационного леченияОбъем двигательнойЦели и задачи реабилитацииОсновные принципыактивности– подготовка пациента к– индивидуальный подход к– без ограничений воперацииреабилитационному процессу и соответствии с болевым– максимально возможноевыявление основныхсиндромом иполное восстановлениепроблемных факторовфункциональнымиобъема движений конечности реабилитациивозможностями– восстановление силы мышц – адекватная реабилитация с– обучение пациентанижней конечности,учетом болевого синдрома итренировке четырехглавой– устранение контрактурстойких контрактурмышцы бедра, сгибание инижней конечности– обучение пациента правилам разгибание в– психологическая адаптация поведения после операции иголеностопном и коленномпациента к операции сходьбы с ограниченнойсуставах с тренировкойакцентом на преодолениенагрузкой на конечностьмышечной помпы голениболи.– коррекция сопутствующих– подъем прямойзаболеванийконечности– профилактикатромбоэмболическихосложнений– психологическая подготовкабольного– психологическая– выявление индивидуальных – индивидуальный подход креабилитация пациентов,особенностей пациентареабилитационномунаправленная на преодоление – коррекция программы впроцессу и устранениеболи и увеличение объемасоответствии с клиникой иболевого синдромадвижений в коленном суставе наличием болевого синдрома, – пассивные движения в– полное восстановлениеотека и общего состоянияпервые 2–4 дня послеразгибательной функциипациентаудаления дренажейколенного сустава– раннее начало– активные движения с 3–4– частичное восстановление реабилитационныхдня в сочетании собъема сгибания в коленном мероприятийпассивными движениями,суставе– коррекция сопутствующихнапряжением 4-главой– заживлениезаболеваниймышцы бедрапослеоперационной раны– профилактика– сгибание и разгибание втромбоэмболическихголеностопном и коленномосложненийсуставах с тренировкоймышечной помпы голени– постепенный переход кактивным движениям– подъем прямойконечности–использованиекомпрессионноготрикотажа на всех этапахлеченияпри92Продолжение Таблицы 4.2Общая характеристика реабилитационного леченияЦели и задачи реабилитацииОсновные принципыОбъем двигательной активности– без ограничений в соответствии– полноценнаяс функциональными– эффективноефункциональнаявозможностямипоследовательное увеличениеБлижайшийреабилитация– активно-пассивноеобъема движений в коленномпосле– возвращение квосстановление четырехглавойсуставеоперационный нормальному, в соответствиимышцы бедра путем сочетания– этапность и преемственностьамбулаторный с возрастом, образу жизни,активно-пассивных упражненийреабилитационныхсоциальная и бытоваячастично атрофированноймероприятийадаптация пациентагруппы мышц сгибателей иразгибателей голени– индивидуальный подход креабилитационному процессу иустранение болевого синдрома в– патогенетический подход к – коррекция программы впоясничном отделе позвоночникаБлижайшийвыбору методов воздействия соответствии с болевым– активное восстановлениепослеоперацио– адекватность воздействиясиндромом в поясничномдвижений при контрактуре поднныйдля возвращения пациента к отделе позвоночника,проводниковой анестезией илистационарныйпрежнему образу жизни.контрактуройредрессация– полная нагрузка послерентгенологического контролячерез 12 недельЭтапыреабилитации– социальная адаптацияпациентаПоздний– профилактикапослеоперациопрогрессированиянный этапдегенеративных процессов вдругих суставах– разработка долгосрочнойпрограммы реабилитации дляпациента– формирование принциповобраза жизни и трудовойдеятельности у пациента сэндопротезированнымсуставом– объем движений ограничентолько конструкционнымиособенностями эндопротеза– постоянная дозированнаяфизическая активность дляподдержания тонуса мышцнижних конечностей, дляпрофилактики саркопении иостеопорозаВ этот период пациент получал инфузионную, антибактериальную,антикоагулянтнуютерапию.Особоевниманиеуделялиадекватномуобезболиванию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
