Диссертация (1154731), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Оптимальной, по нашемумнению, является шкала Joseph Caprini. шкала учитывает приобретенные инаследственные факторы и их кумуляцию.При оценке факторов риска по Каприни среднее значение составило11,87 ± 1,83 балла, диапазон 7–16 баллов. Согласно трактовке результатов присумме 5 и более баллов частота венозных тромбоэмболических осложнений73достигает 40%.
Все наши пациенты имели крайне высокий риск развитиявенозных тромбоэмболических осложнений, обусловленный и наследственными,иприобретеннымифакторами.Упациентовсбилатеральнымэндопротезированием средний балл по Каприни составил 11,55 ± 1,86 балла, смонолатеральным эндопротезированием – 12,53 ± 1,59 балла (Таблица 3.15). Привыполнении эндопротезирования второго коленного сустава счет по Каприни былвыше, чем первого.
Также при выполнении миниинвазивного эндопротезированияколенного сустава счет по Каприни был ниже, чем при стандартномэндопротезировании.Таблица 3.15 – Среднее значение счета по Каприни в группахСреднеезначение, МСтандартноеотклонение, σМонолатеральное эндопротезирование12,531,59Билатеральное эндопротезирование11,551,86Эндопротезирование 1-го сустава11,292,07Эндопротезирование 2-го сустава11,811,62Стандартное эндопротезирование11,771,71Миниинвазивное эндопротезирование11,361,92Все пациенты11,871,83Вид эндопротезированияВенозные тромбоэмболические осложнения развились у 13 (14,13%)больных, из них тромбоз без флотации у 10 (10,87%), флотирующий тромбоз у 3(3,26%) больных. При этом пациенты с развившимися ВТЭО имели больший счетпо Каприни в обеих группах, а у пациентов с флотирующими тромбами среднийбалл был на 15% выше от общей группы больных и составил 13,67 (Таблица 3.16).Таблица 3.16 – Счет по Каприни у пациентов до операции и у пациентов сразвившимися венозными тромбоэмболическими осложнениямиСчет по КаприниДо операциивсебилат.моно.всеС ВТЭОбилат.моно.флотац.Сред.
значение11,8711,5512,5312,4211,8012,8613,67Стандарт. отклонение1,831,861,592,152,771,682,0874Для снижения рисков интра- и послеоперационных осложнений, связанныхс сопутствующими заболеваниями, а также отбора пациентов для хирургическоголечения нами предложен «Способ выбора тактики при эндопротезированииколенного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями» (патент РФ№ 2524146)(Рисунок3.6).Способпредусматриваетрасчетиндексакоморбидности Чарлсон и оценку степени тяжести состояния больного по ASA,на основании которых определяется дальнейшая тактика лечения больного.Рисунок 3.6 – Алгоритм выбора тактики лечения у больных в зависимости отстепени тяжести по ASA и индекса Чарлсон (патент РФ № 2524146)При сочетании 4-й степени по ASA с высоким индексом коморбидностиЧарлсон выше 7 баллов пациенту отказывали в выполнении эндопротезированияколенного сустава и предлагали продолжать консервативное лечение.При индексе коморбидности Чарлсон от 5 до 7 баллов и 3-й степенитяжести по ASA больного направляли для лечения в профильное отделение взависимости от доминирующего сопутствующего заболевания.
После коррекциисоматического статуса пациента готовили к эндопротезированию.При индексе Чарлсон до 4 баллов и 1-й или 2-й степени тяжести по ASAпротивопоказаний к оперативному вмешательству, как правило, не выявляли.75На основании проведенного анализа было установлено, что пациенты сдвухсторонним гонартрозом, нуждавшиеся в билатеральном эндопротезировании,имели худшие показатели здоровья по сравнению с пациентами с одностороннимпроцессом.Этимпациентамтребовалосьдваждыосуществлятьанестезиологическое пособие и хирургическое вмешательство, что увеличивалориск интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных патологиейвнутренних органов.
В связи с этим мы адаптировали «Способ выбора тактикипри эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующимизаболеваниями» (патент РФ № 2524146) для пациентов с билатеральнымэндопротезированием коленных суставов (Рисунок 3.7).Рисунок 3.7 – Алгоритм выбора тактики лечения при билатеральномэндопротезировании коленного сустава в зависимости от степени тяжести поASA, индекса Чарлсон и счета Каприни (патент РФ № 2599199 от 15.09.2015)В соответствии со «Способом выбора тактики при билатеральномэндопротезированииколенногосуставаупациентовссопутствующимизаболеваниями» (патент РФ № 2599199 от 15.09.2015) при сочетании 4-й степенипо ASA с высоким индексом коморбидности Чарлсон (выше 5 баллов) и высокимриском венозных тромбоэмболических осложнений (счет по Каприни более 12баллов) пациенту отказывали в выполнении эндопротезирования коленногосустава, рекомендовали малоинвазивное или консервативное лечение.76При индексе коморбидности Чарлсон 4–5 баллов, 3-й степени тяжести поASA и счетом венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни 9–11баллов больного направляли для лечения в профильное отделение для коррекциисоматического статуса, нормализации коагулограммы, профилактики ВТЭО,после чего выполняли эндопротезирование.При индексе Чарлсон до 4 баллов, 1-й или 2-й степени тяжести по ASA,счетепоКапринидо8балловоперативноелечениесчиталинепротивопоказанным.Таким образом, предварительная оценка коморбидности позволила намвыработать стратегию и тактику лечения больных с сопутствующей патологией.Плановыйхарактероперативноговмешательства,целенаправленнаядиагностика коморбидных состояний позволили нам объективно оценить риски иснизить частоту периоперационных осложнений, адекватноподготовить больныхк эндопротезированию коленного сустава3.2.
Тактика хирургического лечения больныхВходеисследованияпациентамустанавливалисьэндопротезыNexGenZimmerPS, LCCK; DePuyJ&JP.F.C. Sigma; Matis. Тактика хирургическоголечения пациентов с патологией коленного сустава заключалась в следующем:1) адекватном предоперационном планировании;2) снижении травматичности оперативного вмешательства;3) профилактике развития интраоперационных осложнений.Предоперационное планирование эндопротезирования коленного сустава,доступ,дизайн,модель,степеньсвязанностикомпонентовэндопротезаосуществляли на основании клинического осмотра пациента и данных лучевогоисследования.
У пациентов в положении покоя и нагрузки определяли величиныугласагиттальнойифронтальнойсуставнойдеформации,которыехарактеризовали степень и вид нестабильности коленного сустава. В зависимостиот этого определялся угол коррекции при резекции бедренной и большеберцовойкости и степень связанности эндопротеза.77На основании рентгенографического исследования выявляли признакидисплазии, определяли размер суставной щели, состояние субхондральной кости,наличие и величину костного дефекта. Для оценки субхондральных костныхдефектов пациентам выполняли спиральную компьютерную томографию,использовали классификацию AORI (Anderson Orthopedic Research Institute)[Wang J. W., Chen W.
S., Lin P. C. et al., 2006].Были проанализированы рентгенограммы 92 коленных суставов в прямой,боковой проекции. У 19 (20,65%) пациентов была выявлена дисплазия мыщелковбольшеберцовой кости. У 12 (13,04%) больных симптомы «террасы», скоса,пирамиды и симптом «фаски» сопровождались варусной или вальгуснойдеформацией конечности. У 2 (2,17%) пациентов дефект внутреннего мыщелкапотребовал в дальнейшем использования аугментов для костной пластики сцелью коррекции оси конечности.Ниже уровня суставной щели до 0,9 см (величина стандартной обрезки приэндопротезировании) головка малоберцовой кости располагалась у 14 (15,21%)пациентов. У 52 (56,52%) больных на уровне 1,0–1,2 см. Низкое положение былоу 26 (28,26%) пациентов – 1,3–2,0 см. Высокое положение головки малоберцовойкостиприваруснойдеформациисоздавалорискиповрежденияветвималоберцового нерва при резекции.Суставныеповерхностибедреннойибольшеберцовойкостиимелиодинаковый фронтальный размер у большинства — 63 (68,48%) — больных.
У 28(30,43%) пациентов разница между фронтальным размером бедренной ибольшеберцовой кости не превышала 1–2 мм. У 1 (1,09%) больного выявленаразница в 3–5 мм была выявлена. Принципиальное значение этого показателязаключается в том, что при большой разнице по величине мыщелков бедра иголени в прямой проекции, модель эндопротеза должна допускать совмещениебедренного и большеберцового компонента эндопротеза с шагом в 2 размера. Дляоценки положения надколенника использовали индекс Insall – Salvati– отношениевысоты надколенника и расстояния от нижнего полиса надколенника добугристости большеберцовой кости. Если индекс Insall – Salvati составлял 1, это78говорило о нормальном положении надколенника. Если индекс Insall – Salvati был0,8, то выявляли высокое положение надколенника (patella alta), а при индексе1,15 – низкое положение надколенника (patella baja).
В анализируемой группе у 10(10,87%) больных встретилось высокое положение надколенника, а у 8 (8,70%) –низкоеположениенадколенника.Низкоеположениенадколенникаприэндопротезировании коленного сустава может привести к контрактурам или бытьпричиной болевого синдрома.Таким образом, выявленные диспластические признаки, деформация осиконечности, дефект мыщелков и нестабильность коленного сустава у 5 (5,43%)больных потребовали эндопротезирования сложными конструкциями. Одномупациенту с билатеральным гонартрозом был установлен с одной стороныполусвязанныйэндопротезNexGenZimmerLCCKвсвязистотальнойнестабильностью коленного сустава.
Одной пациентке с двух сторон и двумпациентам с билатеральным гонартрозом с одной стороны были установленыэндопротезы NexGen ZimmerPS с аугментами для замещения костных дефектов.Стандартное эндопротезирование коленного сустава было выполнено 56пациентам, из них 30 пациентам с монолатеральным гонартрозом.С целью снижения травматичности 31 пациенту с билатеральнымгонартрозомсоднойстороныбыловыполненоминиинвазивноеэндопротезирование коленного сустава, с другой стороны пациентам быловыполненостандартное эндопротезирование.
На диаграмме представленораспределение больных по виду эндопротезирования (Рисунок 3.8).Решениеовозможностивыполненияпациентуминиинвазивногоэндопротезирования коленного сустава принимали на основании клинического ирентгенологического обследования [Алабут А. В., Сикилинда В. Д., 2014].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
