Диссертация (1154731), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Упациента оценивали состояние кожных покровов, четырехглавой мышцы бедра,капсульно-связочного аппарата коленного сустава, состояние надколенника,развитие мускулатуры, характер и выраженность контрактуры, дисплазию идеформацию конечности.79Рисунок 3.8 – Распределение больных по виду эндопротезированияМиниинвазивное эндопротезирование коленного сустава выполняли издоступа «quadriceps – sparing». В ходе операции использовался специальныйинструментарийдляминиинвазивногоэндопротезированияZimmerиэндопротезы NexGen Zimmer PS.
Принципиальная особенность хода операциизаключалась в возможности выполнения резекции бедренной, большеберцовойкостей и других этапов операции из укороченного парапателлярного разреза, приэтом не повреждалась четырехглавая мышца бедра.Доступ «quadriceps – sparing» выполняли через парапателлярный разрезкожи. От верхнего края надколенника отступали на 1–1,5 см и вели разрез доместа прикрепления собственной связки надколенника. Вскрывали капсулусустава на расстоянии 1 см от надколенника для профилактики поврежденияпрепателлярных артерий и развития аваскулярного некроза надколенника. Вверхуразрез прекращали у нижнего края четырехглавой мышцы бедра, при этом она неповреждалась.
Надколенник отводили с помощью ретрактора или разворачивалидо угла 90º, не вывихивая его.Увеличение обзора полости коленного сустава достигали за счет удалениятела Гоффа. Жировую клетчатку частично оставляли у нижнего полюсанадколенника, чтобы сохранить его кровоснабжение и профилактироватьаваскулярныйнекроз.Дляпредотвращенияболевогосиндромавпослеоперационном периоде также осуществляли денервацию надколенника80коагуляцией. Обзор полости сустава также увеличивался после удаленияостеофитов надколенника, мыщелков бедренной и большеберцовой костей,формирования опила суставной поверхности большеберцовой кости.С целью повышения точности установки интрамедуллярного резекционногонаправителя и формирования дистального опила бедренной кости в условияхдоступа«quadriceps – sparing»намибылоразработано«Устройстводляосуществления миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава» (Пат.на полезн.
модель № 132334) (Рисунок 3.9).Сустройствавыполнялиболееточнуюустановкурезекционногонаправителя интрамедуллярно. После фиксации резекционного блока намедиальной поверхности бедра и проводили одновременно резекцию суставнойповерхностилатеральногоимедиальногомыщелка.Возможностьодномоментного выполнения опилов медиального и латерального мыщелковбедренной кости благодаря точности установки резекционных блоков позволилауменьшить травматичность операции, сократить объем интраоперационнойкровопотери и длительность операции.Рисунок 3.9 – «Устройство для выполнения миниинвазивногоэндопротезирования коленного сустава» (Пат. на полезн. модель № 132334)Далее с помощью специального инструментария Zimmer, завершалиформирование опилов бедренной и большеберцовой кости, выполнял примеркушаблонов эндопротеза (Рисунок 3.10).
После имплантации эндопротеза операцию81завершали традиционным способом. С целью профилактики развития венозныхтромбоэмболических осложнений жгут не применяли.Рисунок 3.10 – а –фиксация шаблона на медиальном мыщелке для резекциибедренной кости; б – резекция большеберцовой костиМетод анестезии у каждого пациента выбирался на основании результатовУЗИ сердца, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, свертывающей ипротивосвертывающей систем.
Все пациенты осматривались кардиологом, принеобходимости кардиохирургом. Всем больным выполняли ФГДС для выявленияэрозивных процессов, связанных с частым приемом НПВС, антикоагулянтнойтерапии. Прогнозировался объем периоперационной кровопотери, необходимостьиспользования костного цемента, жгута, планируемые технические сложности входе операции, психоэмоциональная готовность больного к тому или иномуметоду анестезии.Предпочтение отдавалось регионарной анестезии. Больным выполнялиспинномозговую анестезию (СМА) с унилатеральным блоком и с эпидуральнойаналгезией. Эпидуральную аналгезию осуществляли по методике Niemi – Brejvikв течение 24–48 часов.
Сочетание спинномозговой анестезии с эпидуральнойаналгезией,дополненноеседацией,являлосьоптимальнымприэндопротезировании коленного сустава, поскольку обеспечивало хорошийуровеньобезболивания,стабильнуюгемодинамику.Раннееначалопослеоперационного обезболивания с помощью эпидуральной помпы помогало82избегать острого болевого синдрома, подъемов артериального давления послеокончания действия СМА, обеспечивало раннюю реабилитацию больного.Приобщемобезболиваниииспользовалитотальнуювнутривеннуюанестезию с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Применяли дозированнуюинфузию пропофола и болюсное введение рокурония бромида и фентанила. Прикомбинированной анестезии сочетали тотальную внутривенную анестезию, ИВЛи СМА. В Таблице 3.17 представлено распределение больных по виду анестезии.Таблица 3.17 – Распределение больных по виду анестезииКоличество пациентовВсего%99,78Вид анестезииТВВА+ИВЛСМА + эпидуральная аналгезия + в/в седация8188,04Комбинированная22,18Всего92100Перед операцией у пациентов оценивали физическое состояние поклассификации ASA, риск развития венозных тромбоэмболических осложнений спомощью шкалы Caprini. В Таблице 3.18 приведены средние значения этихпоказателей в группе больных с монолатеральным эндопротезированием, а такжев группе больных с билатеральным эндопротезированием с разделением наподгруппы: стандартное и миниинвазивное эндопротезирование, а такжеэндопротезирование первого и второго коленного сустава.Таблица 3.18 – Средние значения по шкале Caprini и ASA в группах больныхВид эндопротезированияМонолатеральноеБилатеральноеминиинвазивноестандартное1-й сустав2-й суставСчет CapriniМ12,5311,5511,3611,7711,2911,81σ1,591,861,921,712,071,62ASAМ2,332,442,352,522,342,53σ0,550,530,490,570,480,57Пациенты, которым было выполнено миниинвазивное эндопротезированиеколенного сустава, имели лучшие показатели по шкале Caprini и ASA в группе83больных с билатеральным эндопротезированием.
Показатели Caprini и ASA былихуже в этой же группе больных при выполнении второго эндопротезированияколенного сустава.У всех пациентов, у которых развились венозные тромбоэмболическиеосложнения, счет по Каприни был выше, причем максимальным он был упациентов с флотирующими тромбами (Таблица 3.19).
Это говорит о том, чтовысокий счет Каприни является неблагоприятным прогностическим признакомразвития ВТЭО и может быть эффективно использован для выбора тактикилечения больных с целью снижения частоты ВТЭО после эндопротезированияколенного сустава.У18пациентовиз31сбилатеральнымгонартрозомпервоеэндопротезирование коленного сустава было выполнено по миниинвазивнойметодике, у 13 – стандартное эндопротезирование.Таблица 3.19 – Средние значения по шкале Caprini до операции и у пациентов сВТЭОСчет по КаприниВсеБилатеральноеэндопротезированиеМонолатеральноеэндопротезированиеДо операцииnМ± σ9211,87 ± 1,83С ВТЭОnМ± σ13 12,42 ± 2,15Флотирующий тромбозnМ±σ006211,55 ± 1,86511,80 ±2,77313,67 ± 2,083012,53 ± 1,59812,86 ± 1,68313,67 ± 2,08Средний интервал между операциями составил 43±24,99 недели.
У 6пациентов вторая операция была выполнена в срок до 3 месяцев, у 3 больных с 3до 6 месяцев, у 4 – с 6 до 9 месяцев. Наибольшему количеству больных (11)вторая операция была выполнена в период от 9 до 12 месяцев. В период от 1 годадо 2 лет были прооперированы 7 пациентов. Распределение больных по срокамэндопротезирования второго коленного сустава представлено в Таблице 3.20.84Таблица 3.20 – Распределение больных по срокам эндопротезирования второгоколенного суставаВременной интервалКол-во пациентовСреднее значение, нед.до 3 мес.6103–6 мес.322,676–9 мес. 9–12 мес. 1–2 года41173247,3678всего3143При анализе взаимосвязи ВТЭО и интервала между первым и вторымэндопротезированием коленного сустава с помощью программы STATISTIKA 6.0[SN 365B1012280] было установлено, что риски развития ВТЭО остаютсявысокими до 40 недель (Рисунок 3.11). Это побудило нас пересмотреть нашвзгляд на интервал между эндопротезированием при билатеральном гонартрозе исчитать наиболее безопасным с точки зрения развития ВТЭО выполнение второйоперации не ранее чем через 10 месяцев.Boxplot by GroupVariable: интервал между эндопротезирование в неделяхинтервал между эндопротезирование в неделях180160140120100806040200ВТЭО1ВТЭО2ВТЭОВТЭО5Median25%-75%Min-MaxРисунок 3.11 – Распределение ВТЭО в зависимости от интервала междуоперациямиАнемия 2-й степени до операции была выявлена у 7 пациентов, из них ушести с билатеральным гонартрозом, из которых 3 прооперированы поминиинвазивной методике, а 3 – по стандартной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
