Диссертация (1154728), страница 7
Текст из файла (страница 7)
и соавт. [28]: утолщение эндометрия; повышение эхогенностиэндометрия в пролиферативную фазу; атрофия эндометрия при длительнотекущем процессе, а также при ХЭ туберкулезной этиологии; неровный контурэндометрия; неоднородная эхоструктура эндометрия; неровность линии смыканияэндометрия передней и задней стенок матки; наличие инородного тела в полостиматки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполногоаборта) как провокатора воспаления; неравномерное расширение полости матки впролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов; газообразныепузырьки в полости матки; гиперэхогенные включения в проекции базальногослоя (единичные или множественные вплоть до эффекта "ободка"); синехии вполости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика вполости матки (картина иногда напоминает двурогую матку, правильносориентироватьсяпомогаетполучениеодинаковойструктурыкакприпоперечном, так и при продольном сканировании); диффузно-очаговые икистозные изменения субдэндометриальной зоны миометрия; расширение венмиометрия >3 мм и параметрия >5 мм.Данные о частоте встречаемости каждого из признаков в литературеотсутствуют.
Чувствительность эхографического метода диагностики ХЭ можетдостигать 88%, специфичность — 92% [33].Современные методики оценки гемодинамики матки с использованием ЦДКпозволяют определить дефицит кровенаполнения, повышение сосудистоготонуса, нарушение капиллярного кровотока, затруднение венозного оттока [56,144]. Причем оценка субэндометриального кровотока возможна как в базальных,33так и в спиральных артериях [56, 144]. Однако в литературе отсутствуют данныеоб изменении скоростных показателей, показателей визуализации сосудов спомощью ЦДК при патологических состояниях эндометрия, особенно припривычном невынашивании беременности.Гистероскопиютакжеширокоиспользуютдляоценкисостоянияэндометрия [123,126,133,166].
Считают [33], что тотальный кюретаж в условияхХЭ, как правило, приводит к обострению воспалительного процесса илиформированиюсиндромаАшермана,поэтомурекомендуют[104,120]гистероскопию с прицельной биопсией и гистологическим исследованиембиоптата.Оптимальными сроками проведения процедуры считают среднюю стадиюфазы пролиферации (7-11-й день МЦ). Чувствительность и специфичностьгистероскопии в диагностике ХЭ по данным Дубницкой Л.В. и соавт. достигает55% и 92–95% соответственно [33].Наиболее частые гистероскопические признаки воспалительного процесса вэндометрии, по мнению ряда авторов [17,97,142]: неравномерная толщинаэндометрия (31%), полиповидные нарастания (31,2%), неравномерная окраска(22%), гиперемия слизистой оболочки (12,8%), точечные кровоизлияния (8%),очаговая гипертрофия слизистой оболочки (8%), симптом «клубники» —единичные или множественные очаги гиперемии слизистой оболочки тела маткисо светлым точечным центром.Рассматривая эндоскопические особенности хронического воспалительногопроцессавэндометрии,целесообразновыделять2вариантаХЭ:гиперпластический и гипопластический [48].
Гиперпластический вариант ХЭ припанорамной гистероскопии характеризуется участками утолщенной слизистойоболочки на фоне неизмененного эндометрия. Гипопластический вариант ХЭ (в61,5% это диффузная форма) характеризуется бледным, тусклым, неравномернойтолщины эндометрием [48].Исследованиесистемного[37,116,118,130]иместного[23,39,133]иммунитета используют для подтверждения диагноза ХЭ при сомнительномгистологическомзаключении(наличиитольколимфолейкоцитарной34инфильтрации и фиброза стромы) и для подтверждения аутоиммунного процесса.Определяют местное увеличение количества лимфоцитов, экспрессирующихCD16++ CD56+++, изменения в системном иммунитете (снижение CD8+CD16+),повышение иммунорегуляторного индекса, увеличение содержания в сывороткенизкомолекулярных ЦИК, высокую продукцию ИЛ-2, ФНО-α и ИНФ-γ.
Этопозволяетвдальнейшемобоснованноназначатьиммунокоррегирующуютерапию.Иммуногистохимическое исследование эндометрия позволяет обнаружитьусиление апоптоза [90], преимущественно в железистом и покровном эпителиифункционального слоя, в сочетании с высокой пролиферацией эпителия желез(экспрессия Ki-67 и EGF — эпидермального фактора роста), что доказываетналичие аутоиммунного компонента при неспецифическом ХЭ. По литературнымданным [90], при ХЭ в строме эндометрия увеличивается плотность сосудовкапиллярного типа с тонкими базальными мембранами, содержащими коллагенIV типа.
Развитие склероза стромы эндометрия с накоплением интерстициальныхколлагенов проявляется в экспрессии коллагена III и IV типов и сочетается свысокой экспрессией провоспалительного цитокина ФНО и макрофагов.1.5 Лечебно-реабилитационная тактика восстановления структурыи функции эндометрия на современном этапеДля восстановления структуры и функциональной активности эндометрия впоследнее время рекомендуют использовать дифференцированный двухэтапныйметод терапии [23,31,90].На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или, вслучае вирусной инвазии, снизить его активность.
С этой целью используютэтиотропные препараты с учетом чувствительности выявленной микрофлоры [22,32,38,76]. Если же этиологический фактор при использовании рутинных методовисследования не выявлен (как уже говорилось выше, это примерно 70% случаевХЭ),тосуществуютрекомендациипоиспользованиюэмпирическойантимикробной терапии в виде комбинаций различных групп антибиотиков и35нитроимидазолов согласно утвержденным клиническим рекомендациям [2,5]. Помнению Cicinelli Е. et al., проведение антибактериальной терапии при лечении ХЭявляется обязательным, так как способствует более успешному течениюпоследующей беременности [121].
Но в Российской Федерации на современномэтапе наиболее применим принцип «нет инфекта — нет антибиотиков», которыйсегодня поддерживают многие авторы [80,97].С целью индукции воспалительной реакции в эндометрии в качествепровоцирующих факторов предлагают использовать пирогенал, продигиозан,гоновакцину, которые применяют до начала антибактериальной терапии.Реакцией активации процесса считается появление или усиление болей внизуживота, появление межменструальных кровянистых выделений, температурнаяреакция организма [94].Несмотря на большое количество современных эффективных средствантимикробной терапии, элиминация возбудителя ХЭ является лишь первымэтапом лечения, так как не позволяет добиться восстановления функциональнойактивности эндометрия.
Учитывая патогенез заболевания, требуется применениесредств, воздействующих на все его звенья.Второй этап лечения ХЭ должен быть направлен на восстановлениеморфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичныхповреждений: коррекция иммунного статуса [87]; метаболических нарушений ипоследствийацидоза[48,68];стимуляциярегенераторныхпроцессов;восстановление гемодинамики [3,103] и активности рецепторного аппаратаэндометрия [91,119,159].На основании данных изучения иммунного и интерферонового статусапациенток с ХЭ для коррекции иммунных нарушений рекомендовано применениетаких препаратов, как полиоксидоний [48], ликопид [48], аллокин-альфа [102],нуклеоспермат натрия [122], человеческий иммуноглобулин [138,149].Естьмнение[48],чтокомплекснаятерапия,включающаятакиеиммунотропные препараты, как ликопид и полиоксидоний, у женщин снеспецифическимХЭспособствуетвосстановлениючувствительностиэндометрия к гормональной регуляции, снижению субпопуляций лимфоцитов в36эндометрии (CD16+ и CD56+ NK-, В-клеток, и лимфоцитов, экспрессирующихHLA-DR+),чтоуказываетнаугасаниетопическогохроническоговоспалительного процесса.Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена иустранение последствий гипоксии, при этом могут быть использованы различныеметаболические препараты: актовегин; токоферола ацетат; аскорбиновая кислота;метионин; глутаминовая кислота; системная энзимотерапия [48].
Рекомендуютиспользование протеолитических ферментов, например, лонгидазы, с цельюулучшения проникновения в ткани других лекарственных веществ [33]. Естьрекомендации по использованию гидролизата плаценты для восстановленияморфологии эндометрия и улучшения его функциональной активности [71].Доказана целесообразность применения препаратов ГТ для восстановленияструктурных и функциональных возможностей эндометрия [47,89,117].Проводились исследованияповозможностинетрадиционныхпутейвведения медикаментозных препаратов в очаг поражения при ХЭ [8,41,106].Установлено,чтовключениефизическихфактороввалгоритмыреабилитации после гинекологических операций и в комплексное лечение ХЭоказывает позитивное влияние на состояние рецепторного аппарата эндометрия иматочную гемодинамику, а также повышает частоту наступления и вынашиваниябеременности [18,25,78,107,128].При ХЭ широко используют электроимпульсную и магнитотерапию,которые оказывают анальгетический, вазопротективный, трофотропный эффекты.Из электроимпульсной терапии в основном используют полостныеметодики.
Они дают комфортные ощущения во время процедуры, низкий «эффектпривыкания» при высокой терапевтической эффективности, достигающей 83%при лечении морфологически верифицированного ХЭ [90]. Обладая вазотропнымдействием, импульсная электротерапия дает возможность устранить нарушениягемодинамики на уровне мелких сосудов и улучшить тканевой обмен висследуемой области.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
