Диссертация (1154728), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Автором проведено проспективное наблюдение за исходомпоследующей беременности у пациенток, участвовавших в исследовании.Автором проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования,сделаны обобщения, научно обоснованы выводы, разработаны практическиерекомендации, написаны научные статьи.Результаты исследований были доложены и обсуждены на: открытоймежрегиональной XII научно-практической конференции молодых ученых истудентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXIвеке»(Киров,2011),региональнойнаучно-практическойконференции«Невынашивание беременности – от классических истин к новым подходам»(Нижний Новгород, 2013), VII Общероссийском научно-практическом семинаре«Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2014), Vконгрессе с международным участием «Ранние сроки беременности: отпрегравидарной подготовки к здоровой гестации.
Проблемы ВРТ» (Москва, 2015).Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерстваи гинекологии ИПО и кафедры внутренних болезней с курсом ультразвуковойдиагностики ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России; используется впрактической деятельности врачей гинекологического отделения КОГБУЗ«Северная городская клиническая больница».23По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 — визданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РоссийскойФедерации, получен патент на изобретение № 2564792 от 09.09.2015 наизобретение «Способ лечения хронического эндометрита».24ГЛАВА 1.
СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯБЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 ЭпидемиологияОсобенности демографической ситуации в РФ характеризуются низкойрождаемостью, депопуляцией населения и ставят проблему невынашиваниябеременностиврядважнейшихмедикосоциальныхзадач,требующихвсестороннего изучения и решения [82]. Невынашиванием завершаются не менее15%, а по некоторым данным — 25–30% беременностей [81]. НБ составляет 46–88% в структуре всех ранних потерь беременности, к сожалению, зачастую безклинической и морфологической верификации [82,109].Этиология и патогенез НБ — до настоящего времени спорный вопрос,несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых[12,102, 110,153,167]. Причины НБ, выделяемые в настоящее время, констатируюту конкретной пациентки обычно постфактум. Триггером НБ могут статьхромосомные нарушения (от 50% до 80% по данным отечественных клиницистов[4,35,52,145]), аномалии анатомического строения матки (10-25% общего числапациентоксневынашиваниембеременности[13,52,160]),эндокринныенарушения (недостаточность лютеиновой фазы) — в среднем 26,6% [89,115,162],системные аутоиммунные нарушения (до 10% всех случаев НБ [48]).
Потерибеременности на раннем сроке многие авторы связывают с персистированиеминфекционного агента [50,51,99,105,113].Среди всех факторов риска, ведущих к невынашиванию беременности,выделяют формирование хронического воспаления в эндометрии, сопряженное соструктурными и функциональными его нарушениями. В то же время, примерно уполовиныпациентокизменения,происходящиевэндометрии,вызванысиндромом реконструктивно-пластической недостаточности, что ведет к атрофиислизистой оболочки матки без воспалительных изменений [53]. Возможностивосстановления эндометрия на этапе прегравидарной подготовки определяютсяглубиной и степенью поражения ткани, и эта проблема является одной из25наиболее острых в современной гинекологии [2,7,43,125].Распространенность ХЭ широко варьирует по данным зарубежных [158] иотечественных [2,26,103] авторов.
Согласно мнению ведущих российскихэкспертов [2], распространенность ХЭ имеет значительный диапазон, а именно от0,2 до 66,3%, в среднем 14%, что можно объяснить различными подходами кдиагностике. Женщины репродуктивного возраста составляют 76-88% средипациенток с ХЭ [85]. Среди гинекологических больных ХЭ встречается у 3-14%[68,111]. При этом констатация ХЭ зависит от нозологической формы, по поводукоторой обследуется пациентка. Так, у женщин с невынашиванием беременности,по данным разных авторов, ХЭ диагностировали в диапазоне от 23% до 86,7%[100,101].
Частота ХЭ у больных с бесплодием также колеблется и составляет 7,8–23,6% [2,33]. В то же время при морфологическом исследовании эндометриячастота ХЭ составляла от 2,3% до 19,2% общего числа биопсий [37]. Как показанов ряде работ [33,153], ХЭ ассоциирован с другими патологическими изменениямиорганов малого таза, прежде всего со спаечным процессом, наружнымгенитальным эндометриозом, гиперпластическими процессами эндометрия,миомой матки, что отмечали в 75% случаев [33].
Реже, а именно в 46%наблюдений, встречают сочетание ХЭ и хронического сальпингоофорита [101].Неблагополучное состояние эндометрия может выступать причиной неудачпри использовании ВРТ [67,82,169]. Женщины с проявлениями ХЭ имеют низкиеимплантационные результаты по данным зарубежной литературы [140]. В РФнерезультативное экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с переносомэмбрионов при наличии ХЭ описано в 59,9% [82].Имеется взаимосвязь ХЭ с другими гинекологическими заболеваниями. Так,при гормональной недостаточности яичников нарушение морфофункциональногосостояния эндометрия [48], характерное для ХЭ, наблюдают в 85% случаев, а какпричину патологических маточных кровотечений ХЭ диагностируют в 3–10%случаев [41].В то же время, среди женщин с верифицированным ХЭ бесплодиедиагностируют у 50,0–60,0% [74,94,101], в том числе у 22,1% — первичноебесплодие, а у 36,5% — вторичное бесплодие [34].261.2 Роль микробного фактора в возникновении хронического эндометритаИзвестно, что ХЭ — полиэтиологичный инфекционный или реактивныйпроцесс, факторами риска которого в современных условиях являются раннееначало половой жизни [70,85], инфицирование генитального тракта [33,153],длительное использование внутриматочной контрацепции [85], инвазивныевмешательства в полости матки [33,60,73,89,129] — такие как гистероскопия [33],диагностические выскабливания [33], экстракорпоральное оплодотворение [129],аспирационнаяинсеминациябиопсия[140].эндометрияПодчеркивается,[33],чтогистеросальпингографияособуюроль[33],приобретаютвнутриматочные вмешательства, выполненные на фоне недиагностированнойинфекции, что может привести к нарушению целостности защитных барьеровгенитального тракта, осложняя течение хронического воспалительного процесса вэндометрии [85].
По данным литературы, менее 7% россиянок проходяткомплексные реабилитационные мероприятия после эвакуации НБ [69,81].Нарядусвышеперечисленнымипричинами,отмечаютрольпервичнойхронизации процесса в эндометрии у пациенток с нарушениями факторовлокальной резистентности [26].Общепризнанно, что неотъемлемой причиной развития ХЭ являетсяперсистенция в эндометрии микробного фактора [15,94,150].
В настоящее время вмикробиотопах эндометрия преобладают ассоциации облигатно-анаэробныхмикроорганизмов, микроаэрофилов и вирусов, тропных к эндометрию [7,51].Существует большое количество публикаций, посвященных исследованиюпричастности тех или иных возбудителей к возникновению ХЭ [7, 15,40,121]. Такнапример, типичные бактерии определяют у 77,5% пациенток с ХЭ [121].Выявлена связь между ХЭ и микроэкологическими нарушениями ввагинальном биотопе у женщин – в частности, с бактериальным вагинозом [33,121], дефицитом доминантной микрофлоры (лактобацилл) и возникновениемассоциации микроорганизмов с ярко выраженной устойчивостью (наличиемантилизоцимной, антикомплементарной, антилактоферриновой активности).Доказано, что невынашивание беременности происходит при высоком27инфекционном индексе: два и более возбудителя выявляли у 66% из числа всехинфицированных, смешанную бактериально-вирусную инфекцию — у 81,4%,моноинфекцию — у 18,6% [7]. При этом установлено, что наиболеераспространеннаякомбинацияинфекционныхагентов—хламидийно-микоуреаплазменная инфекция в сочетании с цитомегаловирусом [7].В то же время в литературе описано, что при первичном обследовании почтиу 70% пациенток с ХЭ применение традиционных рутинных методовисследования не позволяет выявить этиологический фактор хроническоговоспаления [33].Кроме этого, при исследованиях выявлена ассоциация ХЭ с другимиинфекциями генитального тракта, включая ВИЧ-инфекцию [153].1.3 Механизмы нарушения состояния эндометрия.Попытка понять механизмы развития нарушений в эндометрии и ихвлияние на течение беременности ведет к большому количеству исследований вэтой области [19,27,36,49].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
