Диссертация (1154728), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При этом наибольший интерес представляет глубокоеизучение различных этапов патогенеза ХЭ [124,143,146].Так как в условиях постоянного присутствия повреждающего агента в тканине происходит завершения заключительной фазы воспаления — регенерации, тонарушается тканевой гомеостаз и формируется целый каскад вторичныхповреждений [96,103,104,131,172].В литературе последних лет много внимания уделяется иммуннымреакциям организма при НБ [9,86,101,153,163]. В частности, выявленысущественные изменения параметров иммунитета у пациенток с ХЭ [135,137,142].Иммуннаясистема инеспецифическаязащита (собственнаянормальнаямикрофлора), испытывая постоянную антигенную стимуляцию, не способныполностью элиминировать инфекционный агент.
Активация Т-лимфоцитов имакрофаговнеможетограничитьбактериально-вируснуюколонизациюэндометрия. На фоне персистенции микроорганизмов в очаг хроническоговоспаления привлекаются мононуклеарные фагоциты, естественные киллеры,28синтезирующие различные провоспалительные цитокины (ИЛ-1 и ИЛ-6, факторнекроза опухоли — ФНО) [27]. В итоге этих иммунопатологических процессовпроисходитнарушениенарушаетсяразвитиеэкспрессиилокальнойфункциональномслоевоспалительныеинфильтратыстероидныхрецепторовиммуносупрессии.эндометриявокругОни[27].железэндометрия,Выявлено,появляютсясостоятизчтовочаговыелимфоцитов,экспрессирующих лимфоциты с фенотипом кластеров дифференцировки 56+++,16++, макрофагов (CD68), плазматических клеток (CD138) и фибробластов.Высокое содержание в сыворотке ИЛ-4 и повышенная спонтанная его продукцияотражает активность гуморального иммунного ответа, что подтверждается такжеповышением количества секреторного иммуноглобулина А в эндометрии.
ТакжеснижаетсяиндуцированнаянизкомолекулярныхпродукцияциркулирующихИФН-α, ИФН-γ, ФНО-α, ИЛ-6иммунныхкомплексов(ЦИК),ичтосвидетельствует об усилении Th-2 типа ответа для реализации механизмаантителозависимой цитотоксичности [27]. Подобные изменения вследствиенесостоятельности иммунных механизмов регуляции прослеживаются и впатогенезе неспецифического ХЭ [27]. По данным некоторых авторов, у женщин,страдающих бесплодием на фоне ХЭ, также страдает свертывающая система[1,154].При проведении иммуногистохимического исследования показано наличиеаберрантности локального микроокружения, что является триггером длявозможной бактериальной инфекции и играет роль в селективной экстравазациициркулирующих В-клеток при ХЭ [146].По данным литературы [3,103], у 73% пациенток с ХЭ и нарушениемрепродуктивной функции выявляют нарушения гемодинамики в сосудах матки ив сосудистом бассейне малого таза.
Это проявляется дефицитом капиллярныхсетей, что восполняется извилистостью сосудов и, как следствие, повышениемсопротивления кровотоку. Далее происходит фиброзирование стромы сосклерозом стенок спиральных артерий и формирование большого количествасосудов капиллярного типа.Клинически и инструментально это констатируется как гипоплазия29эндометриявпериод«окнаимплантации»соснижениемпоказателейгемодинамики в сосудах матки [89]. Данное сочетание рекомендуют расцениватькак неблагоприятный показатель и учитывают при назначении терапии [90,103].Известно, что нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит кишемии и гипоксии ткани, а активированные макрофаги в очаге воспаленияявляются источником активных форм кислорода и перекиси водорода изапускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточныхмембран [3,30,45,128].Системный ангиогенез у больных с ХЭ характеризуется дисбалансом междусодержанием про- и ангиогенных факторов роста за счет увеличения содержаниясосудисто-эндотелиального фактора роста-А (СЭФР-А) в 2,7 раза и сниженияуровня рСЭФР Р-2 (тип растворимого рецептора к СЭФР-А) в 10 раз посравнению с нормой, что приводит к повышению проангиогенной активности всыворотке крови [90,103].
На локальном уровне отмечено увеличение содержанияСЭФР-А в 3,5 раза, рСЭФР Р-1 в 2,8 раза и рСЭФР Р-2 в 2,7 раза по сравнению снормой, что свидетельствует о повышении в цервикальной слизи содержанияактиваторов и ингибиторов ангиогенеза [90,103].Особую роль в репродуктивном процессе играют эндометриальные белки иклетки, их продуцирующие, которые входят в состав эндометриального секрета[114,127,131,134,164]. В настоящее время известно более 30 эндометриальныхбелков, влияющих на имплантацию и раннее развитие эмбриона/плода.
Наиболееизученный из них — АМГФ (гликоделин), вырабатываемый эпителиоцитамиматочных желез [7,165,168]. Он является маркером секреторной трансформацииэндометрия, показателем функциональной активности эндометриальных желез,обладает мощной иммуносупрессорной активностью, чем обеспечивает локальноеподавление иммунного ответа матери на развивающийся эмбрион [7,161].
АМГФтакже способствует увеличению продукции ИЛ-6 эпителием эндометрия, чтооказывает положительное влияние на развитие беременности [7]. В связи с этимгликоделин как основной секреторный белок репродуктивной системы можетбыть маркером восстановления морфофункционального состояния эндометрияпосле потерь беременностей по типу НБ на фоне ХЭ и недостаточности30лютеиновой фазы [7].Определение АМГФ в последнее время достаточно часто используют вдиагностике ХЭ [7,57,59,95]. Гликоделин в менструальной крови определяют на2–3 день МЦ методом «сэндвич»-иммуноферментного анализа.
После прерываниябеременности оценку уровня АМГФ рекомендуют проводить не ранее, чем через3-4 МЦ. Норма АМГФ в менструальных выделениях составляет по даннымБалханова Ю.С. 33565±878 нг/мл при референсном значении 16000–64000 нг/мл[7]. Показано, что уровни гликоделина достоверно ниже у пациенток сневынашиванием беременности и зависят от типа прерывания беременности: приНБ — 15243±740 нг/мл, при самопроизвольном аборте — 18338±462 нг/мл [7].Кроме этого установлено [7], что при невынашивании беременности на фоне ХЭуровеньгликоделинасоставляетвсреднем13230±1209нг/мл,априневынашивании на фоне недостаточности лютеиновой фазы — 12073±847 нг/мл.Также уровень гликоделина достоверно ниже при ХЭ на фоне микст-инфекции посравнению с моноинфекцией [7]. Несмотря на большое количество наблюдений,касающихся содержания гликоделина у женщин с ХЭ, до сих пор остаетсянеизученным уровень АМГФ и его динамика на фоне комплексного лечения ХЭ сиспользованиемпреформированныхфизическихфакторовуженщинсневынашиванием беременности в анамнезе.Достаточно разнообразна и часто стерта клиническая картина ХЭ.Хроническое воспаление эндометрия проявляется в виде нарушений МЦ(менометроррагии и ациклические кровотечения) [39,142], бесплодия [132],невынашивания беременности[52,129], хронических белей, диспареунии,дисменореи [33], тазовых болей [42].
Все это существенно снижает качествожизни пациенток [33]. В то же время, показано [150], что бессимптомный ХЭвстречается чаще, чем мы можем это ожидать.1.4 Методы оценки состояния эндометрия.Оценкасостоянияэндометрияприраннихпотеряхбеременностикомплексная и основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза,31эхографической картины, морфологического исследования эндометрия и оценкеиммунологического статуса.Морфологическоеисследованиеэндометрияявляется«золотымстандартом» диагностики ХЭ [33,146,147,151].
Материал для исследованиярекомендуют получать в среднюю и позднюю фазу пролиферации, то есть на 711-й день МЦ, путем пайпель-биопсии или прицельной биопсии в моментвыполнения гистероскопии [6,151,171]. Штрих-биопсия эндометрия, получаемаяпри аспирации содержимого полости матки с помощью специальных канюлей,имеет большую диагностическую ценность в связи с возможностью ееиспользования в амбулаторных условиях и высокой (85–97%) диагностическойточностью [33].Общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются4 основных признака [33,119,180,175]:1. Воспалительныеинфильтраты,состоящиепреимущественноизлимфоидных элементов и расположенные чаще вокруг желез и кровеносныхсосудов, реже диффузно.
Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидныхфолликулов» и располагаются не только в базальном, но и во всех отделахфункционального слоя.2. Наличие плазматических клеток. По данным Kannar V., выявлениемаркера ХЭ — плазматических клеток — при иммунологическом исследовании сиспользованием Sindecan-1 можно проводить как в пролиферативную, так и всекреторную фазу МЦ, так как проявления похожи в оба периода. Причеминфильтрация стромы и морфологические изменения более выражены при ХЭ свыраженной симптоматикой, чем при бессимптомном течении [141].3.
Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течениихронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки.4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия,появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания ивыраженной клинической симптоматике.Наличие только одного или двух из вышеперечисленных критериеввызывает у морфологов сомнение в постановке диагноза [55,100]. Но в целом,32морфологическое подтверждение в виде всех вышеописанных признаков ХЭотмечалиу11,9%женщин,лимфолейкоцитарнаяинфильтрациястромыэндометрия встречалась у 54,6%, фиброз стромы у 34,5% обследованных [55,100].Данные о частоте обнаружения только плазматических клеток в литературеотсутствуют.Большое значение в диагностике ХЭ приобрело УЗИ [16,41,66,72].Эхографическое исследование с целью диагностики ХЭ рекомендовано проводитьна 5–7-й и 17–21-й день МЦ [11,14], используя критерии, впервые разработанныеДемидовым В.Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
