Диссертация (1154706), страница 8
Текст из файла (страница 8)
(Табл. 7)56Таблица 7. Сравнение алкогольного анамнеза основной и контрольнойгруппыДринкивКол-во летрнеделюБольные ЦП2218>0,05Злоупотребляющ1916>0,05ие алкоголем без ЦПБольные алкогольной кардиомиопатией в сочетании с циррозом печениВ исследование также были включены больные с сочетанием алкогольнойкардиомиопатии (АКМП), застойной сердечной недостаточности III и IVфункционального класса по NYHA (n=45) и цирроза печени.В данную группу были включены больные без перенесенного ИМ ипороков сердца с дилатацией ЛЖ (КДР > 5,6 см) и сниженной ФВ ЛЖ (< 45%).Диагноз ЦП выставлялся по наличию синдромов портальной гипертензии ипеченочно-клеточной недостаточности.572.2. Методы исследованияВсем больным циррозом печени проводились исследования: стандартноефизическое исследование, общий анализ крови, биохимический анализ крови,коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, ЭКГ в 12 отведениях соценкой корригированного интервала QT, эхокардиография, 59 больнымпроводилось исследование уровня NT-proBNP, 15 больным проводилосьисследование уровня тропонина, 23 больным проводилось исследованиевентиляционной функции легких.Лицам, злоупотребляющим алкоголем без анамнеза заболеваний сердечнососудистой системы проводилась эластометрия печени, эхокардиография, ЭКГ.Алкогольный анамнез оценивался так же, как и у больных циррозом печени.Пациентам с АКМП проводилась электрокардиография, эхокардиография.2.2.1.
Лабораторные методы обследования проводились на базе клиникодиагностической лаборатории ГКБ № 64- общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограммаоценивались стандартные показатели для больных циррозом печени, в ОАКособое внимание было уделено уровню гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов,в б/х анализе крови оценивался уровень общего белка, альбумина, креатинина,скорости клубочковой фильтрации по MDRD, билирубина. АСТ, АЛТ,щелочной фосфатазы, гамма-ГТ, в коагулограмме оценивали протромбиновыйиндекс.- NT-proBNP- предшественник мозгового натриуретического пептида.ИзмерениеуровняпроводилосьNT-proBNPстандартнымэлектрохемилюминесцентным методом тест-системами на иммунохимическиханализаторах линии Elecsys (Roche Diagnostic GmbH, Mанхайм, Германия).Определение уровня NT-proBNP у пациентов с кардиальной патологией свысокойстепеньюобъективизироватьчувствительностидиагностикуидисфункцииспецифичностимиокарда.NT-позволяетproBNPпринадлежит к семейству натрийуретических пептидов (ANP (А тип), BNP (B58тип) и СNP (С тип)).
ANP и BNP являются антагонистами ренин-ангиотензинальдостероновойсистемыипозволяютоценитьнатриуретические,диуретические изменения электролитного и водного баланса в организме [35,55].BNP синтезируется как прогормон- proBNP, которыйсостоит из 180аминокислотных остатков, секретируется преимущественно в желудочках, приэтом образуется физиологически активный BNP и гормонально неактивныйNT-proBNP. Основной механизм выведения натрийуретических пептидовренальный.Предпочтительным является определение NT-proBNP перед BNP, чтосвязаносболеевысокимиконцентрациямивкровиибольшейпродолжительностью его циркуляции в крови [34].Для стандартной диагностики сердечной недостаточности независимо отпола применяется пороговое значение 125 пг/мл [64].- у 15 больных оценивался уровень тропонина I2.2.2.
Инструментальные методы обследования- ЭКГРегистрация ЭКГ в 12 отведениях проводилась на аппарате Shiller AT-101всем больным ЭКГ выполняли в трех стандартных, трех усиленных отведенияхот конечностей и шести грудных отведенияхДополнительно рассчитывали скорректированный интервал QT (QTс) поформуле Базетта (в норме ≤440 мс).QTc = (Q-T измеренный) / (√(R-R измеренный))- ЭхокардиографияЭхокардиографическоеисследованиевыполнялосьпостандартнойметодике на аппарате Vivid 7 (GE, США) в М- и В-режимах с определениемследующих показателей: конечный систолический и диастолический размерЛЖ, конечного систолический и диастолический объем ЛЖ, систолическогодавления легочной артерии, размера и площадь левого предсердия, правого59предсердия, размер правого желудочка, ударный объем. Фракция выбросалевого желудочка (ФВЛЖ) оценивалась по методу Тейхольц.Оценкасистолического давления в легочной артерии проводилась по градиентутрикуспидальной регургитации с учетом давления в правом предсердии.Повышенным СДЛА считали при значении >30 мм рт.ст.Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.
Devolereux, D.Alonso (1986): ММЛЖ = 0,8(1,04[(КДР + ТЗС + ТМЖП)3 – (КДР)3]) + 0,6 г ииндексировали к площади поверхности тела (м2). Критериями ГЛЖ считалиИММЛЖ >125 г/м2 у мужчин, >115 г/м2 у женщин. Относительную толщинустенки(ОТС)ЛЖмежжелудочковойрассчитывалиперегородкиикакотношениезаднейстенкисуммыЛЖктолщинконечномудиастолическому размеру.Для анализа диастолической функции ЛЖ применяли традиционный методисследованиятрансмитральногопотока(ТМП)вимпульсно-волновомдопплеровском режиме, а также анализ движения фиброзного кольцамитрального клапана методом тканевой допплеровской визуализации.С помощью допплер-эхокардиографии (допплер-ЭхоКГ) рассчитывалиследующие показатели: Е — максимальную скорость потока в период раннегонаполнения ЛЖ; А — максимальную скорость потока в период позднегонаполнения (сокращение предсердия) ЛЖ; Е/А — соотношение максимальныхскоростей потока в период раннего и позднего наполнения ЛЖ;DT(deceleration time) — время замедления раннего диастолического наполненияЛЖ; IVRT — время изоволюмического расслабления ЛЖ.
Анализ движенияфиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) при тканевой допплеровскойвизуализации проводили из апикального доступа в импульсном режиме. Прианализе движения свободной стенки ФК МК методом тканевой допплер-ЭхоКГдля оценки диастолическойфункцииисследовали пиковые скоростидиастолических волн E' и A', а также отношение E/E'. Так же как притрадиционномдопплеровскомисследовании,бралисреднюювеличину60измерений трех сердечных циклов.
Типы диастолической дисфункциидиагностировали в соответствии с общепринятыми критериями [Galderisi M.Cardiovasc Ultrasound, 2005]ПараметрНормаНарушениеПсевдонормализациярасслабленияРестриктивный(тип 2)тип(тип 3–4)(тип 1)Е/А>1<11-2DT,160–>220150–200>9560–95мс IVR 220 70–0,21–≥0,35T, мсА,90 0,22–<8м/с Е’,0,32 >80,28 <8см/сТаблица 7.
Утвержденные диастолические допплеровские≥2<150<60≥0,25<5данные дляклинической оценки диастолической функции левого желудочка (GalderisiM.Cardiovasc Ultrasound, 2005)Также проводилась оценка продольной систолической деформациимиокарда левого желудочка- спекл- трекинг- эхокардиография. Cпекл-трекингэхокардиография(«speckle-tracking»)систолической функции ЛЖ-количественныйметодоценкипо двухмерному изображению, кинетикамиокарда ЛЖ оценивается на основании изучения динамики сокращениямиокардиальныхволоконвпродольном,циркулярномирадиальномнаправлениях.
При помощи отслеживания движения акустических маркеров(«пятнистых структур») определяется скорость движения миокарда, можноопределить расстояние, на которое перемещается пятно от кадра к кадру.Speckle-tracking- эхокардиография дает возможность изучения деформациимиокардиальных волокон во время их сокращения в процентном отношении отих исходной длины. Величина деформации («стрейн») – показатель, которыйхарактеризует степень удлинения или укорочения сегмента миокарда в систолупо отношению к его конечному диастолическому размеру, выражающийся впроцентах.
Деформация определяется по формуле: Деформация = (КСРс –61КДРс) / КДРс x 100 %, где КCРс – конечный систолический размер сегментамиокарда; КДРс – конечный диастолический размер сегмента миокарда. Имеетположительное значение в случае удлинения сегмента и отрицательное – вслучае укорочения. Различают продольный стрейн (деформация от базальныхсегментов по направлению к верхушке), сегментарный (деформация каждогосегмента ЛЖ согласно 16-сегментарной модели его строения), средний стрейн(среднеезначениедеформациивсехсегментов,входящихводинультразвуковой срез) и глобальный стрейн (среднее значение деформации всехсегментов во всех анализируемых срезах). Продольный стрейн наиболее изученна сегодняшний день и, по данным исследований, имеет более высокоепрогностическое значение, чем фракция выброса ЛЖ [47, 161].Спекл-трекинг-эхокардиографию выполняли с измерением продольнойглобальной систолической деформации (ПГСД) миокарда. Для анализапоказателей деформации использовали пакет программного обеспечения WallMotion Tracking.
Полученные данные представляли в виде полярных диаграмм«бычий глаз», по которым с помощью цветовой кодировки можно было болеенаглядно увидеть результат исследования. Результаты изучения продольнойглобальной деформации представляли в виде абсолютных величин показателей.Нормальным значением глобальной продольной систолической деформациисчитали -18,6±0,1% [125].62Рисунок 2. Speckie-tracking- эхокардиография- Функция внешнего дыхания23 больным была проведена спирометрия с определением 3 наиболеезначимых показателей, отражающих вентиляционную функцию легких (ВФЛ)на электронном спирометре TrueFlow by NDD. Все исследования проводились всоответствиисостандартамиERS/ATS(ЕвропейскогоРеспираторногообщества и Американского Торакального общества) [168].При спирометрии определялись: жизненная емкость легких (ЖЕЛ),форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду(ОФВ1), соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно).При описании вентиляционных нарушений использовали 3 общих типанарушений механики дыхания: обструктивный, в основе которого лежатнарушения бронхиальной проходимости; рестриктивный, обусловленныйпроцессами,уменьшающимирастяжимостьаппаратавентиляции;исмешанный, представляющий собой комбинацию первых двух типов.Основной критерий бронхиальной обструкции: ОФВ1< 80 % от должного,ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
