Диссертация (1154706), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При гистологическом исследовании в легких былиобнаружены мелкие тромбы в капиллярах, что позволило предположить чтопричиной смерти явилась рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей, источникомкоторых стала система воротной вены. При этом авторы указали на наличиехарактерных для ЛАГ картины легочной плексогенной артериопатии [104].41ЛАГ, ассоциированная с портальной, была выделена в отдельную форму в1998 году [30].Ретроспективныеисследования,втомчислеиаутопсийные,проводившиеся с 1980 годов и включавшие в себя более 17 000 пациентов,показали наличие легочной артериопатии, характерной для ЛГ, у 0,73%пациентов с портальной гипертензией, что значительно чаще, чем у пациентовбез нее (0,13%) [126].Также проводились проспективные исследования с использованиемсовременных гемодинамических критериев Европейского респираторногообщества.Castroсреди362пациентоввходеобследованияпередтрансплантацией печени у 4% были найдены критерии ЛГ после индукцииобщей анестезии [43].В исследовании, включившем 1235 пациентов обследованных передтрансплантацией печени, у 5% были получены гемодинамические критерии ЛГ[103].По данным недавнего регистра REVEAL, среди 3500 обследованныхпациентов, у 5% было показано наличие ЛГ, ассоциированной с портальной[42].В одном из исследований типа «случай-контроль» на 34 пациентов сподтвержденной ЛГ при сравнении с группой контроля (N 134), показано, чтоданный диагноз ставится в среднем на 5 десятилетии жизни, спустя 4-7 летпосле диагностики наличия портальной гипертензии.
Женский пол иаутоиммунные заболевания печени являются независимыми факторами риска, вто время как при ХГС легочная гипертензия встречается крайне редко [88].В другом исследовании «случай-контроль» найдено, что портосистемныешунты значительных размеров прямо связаны с развитием тяжелой илиумеренной формы портолегочной гипертензии, в сравнении с более мягкимиформами этой патологии без выраженных портосистемных шунтов [172].42С учетом этих данных можно предположитьчто портопульмональнаягипертензия - это осложнение ЦП, поражающее больных с тяжелым ЦП, однакопока так и не была показана корреляция между тяжестью заболевания печениили увеличением градиента давления в воротной вене и тяжестью ЛГ [72].Развитие тяжелой ЛГ у больных ЦП является неблагоприятнымпрогностическимпризнаком.Темнеменее,приведенныеданныеовыживаемости варьируются очень значительно.
При анализе 78 пациентов с ЛГс высоким средним давлением в легочной артерии, медиана выживаемостисоставляла 6 месяцев и 5-летняя выживаемость – 10% [157].Однако есть и противоположные сведения: в исследовании Herve и соавт.показали 5-летнюю выживаемость 39 больных с ЛГ, ассоциированной спортальной со схожей гемодинамикой [79].ПатогенезРазвитие ЛГ, ассоциированной с портальной, происходит независимо отпричины, вызвавшей портальную гипертензию.
Большинство пациентов с ЛГстрадают ЦП в качестве основного заболевания, однако описано развитие ЛГ убольных с портальной гипертензией без заболевания печени (например, стромбозом воротной вены). Основной причиной развития ЛГ у таких больныхсчитается повышение давления в системе воротной вены [38].Механизм, по которому при портальной гипертензии происходит развитиеЛГ, остается неясным.ЛГ,ассоциированнаяспортальной,патофизиологическииморфологически неотличима от других подвидов ЛАГ [53].Патологические изменения включают в себя гипертрофию медии ипролиферацию гладкомышечных клеток.
При выраженном пролиферативномпроцессе происходит агрегация тромбоцитов и тромбоз in situ, и в конечномитоге-сетчатоепоражениелегочныхартериолсреканализацией(плексиформное поражение) [53, 104].43Механизмы, ответственные за формированиеЛГ при портальнойгипертензии, недостаточно изучены. Факторы, способные привести к этомуявлению, включают перегрузку внутренних органов и застойные явления встенке кишечника, что приводит к проникновению эндотоксина и цитокинов всистемный кровоток.
Высокий СВ и колебания системной гемодинамики,приводящие к увеличению сосудистого сопротивления являются причинойвазоконстрикции, пролиферации клеток эндотелияи гладкомышечноймускулатуры, прогрессировании ремоделирования легочного капиллярногорусла, что может стать причиной легочной гипертензии. Также полученыданные о дефиците простациклин-синтазы в эндотелиальных клетках,пролиферацииивазоконстрикциипериартериолярнойгладкомышечноймускулатуры, увеличение уровня циркулирующего эндотелина- 1 и повышениеагрегации тромбоцитов.
[31, 86, 140, 176].Дефицитпростациклинаантипролиферативногоагента)(мощногоиувеличениевазодилататораэндотелина-1и(мощноговазоконстриктора) – два главных процесса, ассоциированных с портолегочнойгипертензией и терапевтические цели в настоящее время. В раннихисследования также была показана предположительная роль серотонина какпромоторалегочнойвазоконстрикциииактиваторамитогенезагладкомышечной мускулатуры [78].Нарушение регуляциинейрогормонов, такихкактромбоксанВ1,провоспалительные цитокины и сосудистый эндотелиальный фактор ростатакже могут принимать участие в патогенезе [147].Исследованияпо изучению структурно-функциональныхизмененийлегких у больных с печеночной патологией проводились и на территории РФ.
В1989 году в исследовании Дроздовой А.С. «Поражение легких при хроническомактивном гепатите и циррозе печени» в ткани легких больных ХГ и ЦП былиобнаружены следующие изменения, расцененные как острый пневмонит,фиброзирующий альвеолит, гранулематоз, васкулит, плеврит. При ЦП любого44происхожденияформируетсяпортопульмональноепоследовательноевнутрилегочноешунтирование.возникновениеуартериовенозноеВозможноодногоиодновременноебольногоразличныхилиформпатологии легких [4].В работе Калачевой Т.П. при исследовании 81 больного с ЦП различнойэтиологии было показано наличие повышение давления в легочной артерии приэхокардиографии у 11,1%, причем выраженность ее была незначительной и непревышала 50 мм рт.ст. Наличие легочной артериальной гипертензии утяжеляеттечение цирроза печени и ассоциировано с повышением вероятности летальногоисхода [16].Клинические проявления и диагностикаНаиболее распространенным симптомом ЛГ у больных ЦП являетсяодышка при физической нагрузке [157].Другие симптомы, такие как утомляемость, сердцебиение, синкопальныесостояния или боли в грудной клетке, встречаются реже.При физическом исследовании может быть обнаружен акцент 2 тона надлегочной артерией и систолический шум, обусловленный трикуспидальнойрегургитацией.
Набухание шейных вен, отеки и асцит могут быть признакамикак декомпенсации ЦП, так и правожелудочковой недостаточности [54].Рентгенография грудной клетки способна помочь выявить кардиомегалиюс увеличением главных легочных артерий.Электрокардиографическивыявляется отклонение ЭОС вправо, блокада ПНПГ и инверсия Т в правыхгрудных отведениях [42].Анализ газов крови может выявить легкую или умеренную гипоксемию соснижением напряжения О2 [171], однако гипоксемия встречается и призаболеваниях печени как проявление гепатопульмонального синдрома.Трансторакальная эхокардиография- обязательный метод исследованиядля всех симптомных пациентов с портальной гипертензией и подозрением наППГ,чтоподдерживаетсяЕвропейскимОбществомкардиологови45Американской ассоциацией по изучению печени.
Также это важная частьобследования перед трансплантацией печени [65, 137].Поданнымлитературнымисточников,рекомендуетсявыполнятькатетеризацию правых отделов сердца пациентам с СДЛА от 30 до 50 мм рт.ст.и признаками дисфункции ПЖ. Также при ТТЭхоКГ можно получить другиекосвенные признаки легочной гипертензии, такие как расширение ПЖ, егогипертрофию, парадоксальное движение МЖП [36, 37].В недавнем исследовании Raevens и соавт. оценивали пороговые значенияСДЛА для скрининга легочной гипертензии.Значение 38 мм рт.ст.продемонстрировало специфичность 82%, положительное предсказательноезначение только 22%. Точность определения можно улучшить при наличиирасширения ПЖ до 3,3 см, специфичность 92% и позитивное предсказательноезначение 41% без изменений чувствительности [150, 153].Главной целью скрининга портопульмональной гипертензии являетсявыявление и лечение больных, находящихся в группе риска развития серьезныхпериоперационных сердечно-сосудистых осложнений во время трансплантациипечени.
Им требуется динамическое наблюдение каждые 6-12 месяцев.В ретроспективном исследовании Kiа и соавт. на примере 261 пациентовпоказали, что тяжесть трикуспидальной регургитации ассоциирована сувеличением заболеваемости и смертности в послеоперационный период послепроведения трансплантации печени [93].До появления в клинической практике внутривенных простагландиновRobalino и Moodie показали 5 летнюю выживаемость 4% среди больных с ППГ(n = 78) [157].Swanson и соавт.
доложили 14 % 5-летнюю выживаемость у пациентов сППГ (n = 19) без лечения ЛАГ-специфической терапией [170].По данным французского регистра ЛАГ, среди 154 пациентов с ППГтолько 33% получали ЛАГ-специфическую терапию, описана 1-, 3-, и 5-летняявыживаемость 88%, 75% и 68 % соответственно [146].46Причинойсмертиэтихбольныхсталакакпрогрессирующаяправожелудочковая недостаточность, так и прямые осложнения ЦП, чтоподчеркивает важность мультидисциплинарного подхода к ведению такихпациентов [146].Основными целями для лечения портопульмональной гипертензииявляется обеспечение облегчения симтомов, улучшение качества жизниувеличения перенесимости физических нагрузок и облегчение проведениятрансплантации печени у выбранной категории пациентов.Был опыт использования блокаторов кальциевых каналов у пациентов сЦП и ЛГ.
Однако впозже было рекомендовано использовать данную группупрепаратов лишь у пациентов с положительным результатом остройфармакологической пробы [164].Ограничениепримененияантагонистовкальциевыхканаловприпортопульмональной гипертензии состоит в выраженной вазодилатациимезентериальныхсосудов,чтоспособствуетувеличениюпортальнойгипертензии [143].Антикоагулянты также не рекомендованы в связи с повышением рискагеморрагических осложнений, и без того наблюдающегося у пациентов сциррозом печени.Петлевые и калийсберегающие диуретики могут уменьшить симптомыправожелудочковой недостаточности, и играют важную роль в лечениипациентов с циррозом печени и легочной гипертензией, у которых наблюдаетсяобъемная перегрузка и задержка жидкости.ЛАГ- специфическая терапия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
