Диссертация (1154706), страница 2
Текст из файла (страница 2)
У больныхАКМП наблюдаются более высокие значения NT-proBNP.12Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 114 страницах и состоит из введения, обзоралитературы, материалов и методов, результатов собственных исследований,обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,включающего 17 отечественных и 176 зарубежных источников. Работасодержит 11 таблиц и 17 рисунков.131. Литературный обзор1.1.
Алкоголь и заболевания сердечно - сосудистой системыЗлоупотребление алкоголем – важная медико-социальная проблемасовременности. В 2012 году причиной около 3,3 миллионов смертей сталоизбыточное употребление алкоголя. [7, 193]Влияние алкоголя на органы-мишени подробно описано в литературе иможет затрагивать большинство органов и систем.Связь между употреблением алкоголя и заболеваниями сердечно сосудистой системы широко известна и имеет разнонаправленный характер.В 70-х годах в литературе впервые появились данные о снижениисердечно- сосудистой смертности при употреблении умеренного количествакрасного вина.
В 1984 г Marmot был сделан выводо том, что умеренноепотребление алкоголя ассоциировано со снижением смерти от ишемическойболезни сердца (ИБС) [118].Этот феномен получил название «французского парадокса» в связи с тем,что во Франции болезни сердца имеют меньшую распространенность, несмотряна высокое содержание жира в рационе французов, это явление было объясненовысоким уровнем потребления ими красного вина [40].Кардиопротективные эффекты малых доз алкоголя связаны с егоспособностью снижать в плазме крови уровень холестерина и липопротеиновнизкой плотности (ЛПНП) и повышать уровень липопротеидов высокойплотности (ЛПВП) [159].Также было показано, что алкоголь в малых дозах снижает уровеньфибриногена, тканевого активатора плазминогена и агрегацию тромбоцитов[82].Наряду с существующим мнением о том, что употребление небольшогоколичества алкоголя может оказывать кардиопротективный эффект, в целом еговлияние на сердце и сосуды можно назвать преимущественно негативным [2].14С избыточным употреблением алкоголя ассоциированы такие заболеваниясердечно - сосудистой системы, как алкогольная кардиомиопатия (АКМП),нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия и геморрагический инсульт[96].Алкогольнаякардиомиопатия.АКМП-заболеваниемиокарда,развивающееся вследствие избыточного употребления алкоголя в отсутствиеклапанной патологии, ИБС, болезней легких и перикарда и характеризующеесяразвитием тяжелой ХСН [3, 17].Впервые связь между избыточным употреблением алкоголя и развитиемтяжелой сердечной патологии была описана в конце XIX- начале XX столетия.В 1894 году Bollinger описал «пивное сердце мюнхенца» в виде выраженнойгипертрофии и дилатации полостей сердца [96].William MacKenzie (1902) описал сердечную недостаточность на фонеприема алкоголя, используя термин «алкогольная болезнь сердца» [96].Алкоголь и его метаболиты, в частности ацетальдегид, оказывают какпрямоекардиотоксическое действие, так и влияние на липидный обмен,ставятся причиной дислипидемии, вызывают дефицит витаминов, нарушениеуглеводного и минерального обмена [177].Такжеестьмнение,иммуновоспалительныйчтохарактер.структурно-функциональногопоражениеГончаровсостояниясердцаА.С.сердцаприАКМПпоказалиноситзависимостьвыраженностьюиммунововспалительных изменений (повышение ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО-α) [8].В исследовании Urbano-Marquez была продемонстрирована связь междупродолжительностью употребления алкоголя и структурно-функциональнымиизменениями скелетной и сердечной мускулатуры.
Показано, что структурныеизменения сердца развиваются на фоне приема 120 г алкоголя в день напротяжении 20 лет. В более поздних исследованиях была отмечена большаячувствительность женщин и генетически предрасположенных лиц к приему15алкоголя, а так же положительный клинический эффект на фоне уменьшениядозы алкоголя и полной абстиненции [178].В основе клинической картины основная роль принадлежит расширениювсех полостей сердца с развитием тяжелой сердечной недостаточности пообоим кругам.Наджелудочковые аритмии. Единовременный прием больших дозалкоголя вызывает структурно-функциональные нарушения кардиомиоцитов иявляется причиной нарушения сократительной способности миокарда, а такжеспособствует увеличению концентрации катехоламинов в плазме крови иснижению концентрации калия, что может стать причиной нарушения ритмасердца. Широко известен «феномен праздничного сердца», под которымподразумевают развитие суправентрикулярных аритмий, наиболее частофибрилляции предсердий. Часто развивается у пациентов молодого возраста,без предшествующего анамнеза сердечно- сосудистых заболеваний [56, 62, 128].Среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем (шесть или болеедринков в день), в сравнении с пациентами, употребляющими менее 3 дринковв сутки, показан вдвое больший риск фибрилляции предсердий (ФП),трепетания предсердий, наджелудочковой тахикардии (НЖТ) [48].Артериальная гипертензия.
Впервые связь между злоупотреблениемалкоголем и артериальной гипертензией (АГ) была показана среди мужчинсреднего возраста в 1915 году [39].Более пристальное внимание этой проблеме было уделено в 1970-х годах,когда по результатам большого количества эпидемиологических исследованийбыла подтверждена связь алкоголя и развития АГ, независимо от пола,этнической принадлежности, статуса питания,приема поваренной соли,курения и социально-экономического статуса. [95, 97, 123].В экспериментальных исследованиях на людях и животных было показано,что в ответ на прием алкоголя не происходит острого повышения16артериального давления (АД), а АГ развивается постепенно, в течение недель имесяцев [97, 123].Такжебылопоказано,чтоалкогольможетснизитьэффекталкоголемсчитаютантигипертензивных средств [152].ПричинойразвитияАГпризлоупотребленииувеличение тонуса симпатической нервной системы [50, 144].В исследовании Жирова И.Г.
и соавт. проводилось исследование суточногопрофиля АД у пациентов, регулярно злоупотребляющих алкоголем (>80 млэтанола в сутки). Выявлено, что в фазу наркотического действия алкоголя АДне повышалось, а снижение уровня алкоголя до фоновых значенийсопровождалось артериальной гипертензией с нормализацией на третьи суткиабстиненции [5].Увеличениечастотызлоупотребляющихразвитияалкоголем,ФПприводитиАКМПкупациентов,возрастаниюрискакардиоэмболического инсульта у этой категории пациентов. С другой стороны,антитромботический эффект алкоголя может способствовать увеличению рискагеморрагического инсульта.В исследовании, в котором проводилось сравнение частоты сердечнососудистых событий у умеренно пьющих и непьющих медсестер Nurses’HealthStudyбылопоказаноувеличениерискасубарахноидальногокровоизлияния в сравнении с ишемическим инсультом [167].Таким образом, несмотря на потенциально кардиопротективный эффекталкоголя, его действие на сердце является негативным, и выражается вформировании АКМПс застойной ХСН, наджелудочковой аритмии, АГ,повышении риска геморрагического инсульта.171.2.Поражениесердца,обусловленноециррозомпечени-цирротическая кардиомиопатия.Одним из главных органов-мишеней, поражающихся при избыточномупотреблении алкоголя, является печень, с развитием алкогольной болезнипечени, включающей и ЦП.В структуре заболеваний, обусловленных алкоголем, распространенностьЦП составляет 48,7% и 26,1% среди мужчин и среди женщин соответственно[193].В клинической картине большинства пациентов с ЦП преобладаютявления портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности,холестаза, в то время как поражение сердечно-сосудистой системы в течениедлительного времени протекает бессимптомно и клинически манифестируеттолько в ответ на стрессовые воздействия (различные фармакологическиенагрузки, установка портовенозных шунтов, трансплантация печени или другойгемодинамический стресс- кровотечение, сепсис и др.) [132].Изначально считалось, что от сердечно-сосудистых заболеваний пациентыс ЦП защищены, в частности, вследствие имеющейся коагулопатии.Впервые наличие гемодинамических изменений при ЦП было показаноKowalsky и соавт.
в 1953 году у 22 больных с алкогольным ЦП безкардиального анамнеза. Было выявлено увеличение сердечного выброса,снижение периферического сосудистого сопротивления и удлинение интервалаQTc, независимо от наличия асцита [99].При попытке продолжить изучать изменения сердца при циррозе в связи сфизической активностью, Abelman и соавт.исследовали 11 пациентов салкогольным циррозом печени до и после умеренной физической нагрузки. иобнаружили, что после нагрузки у пациентов также увеличивался сердечныйвыброс,нопотреблениекислородауэтихпациентовповышалосьнепропорционально [19].18Указанные изменения в течение долгого времени связывали с алкогольнойэтиологией ЦП и считали латентной АКМП.Мюррей и соавт.
показали наличие гипердинамического кровообращенияу больных неалкогольным ЦП. Авторы сравнивали здоровых людей ипациентов с билиарным ЦП, у больных ЦП отмечалось значимое увеличениесердечного выброса, сниженное системное артериальное сопротивление игиперволемия. Принимая величину сердечного выброса (СВ) как маркерсократительной способности миокарда, пациенты без предшествующихзаболеваний сердца, независимо от этиологии цирроза, демонстрировалигипердинамический тип кровообращения в покое и после физической нагрузки,выраженность которого зависела от тяжести ЦП [136].10 лет спустя появились доказательства сниженной ответной реакциимиокарда на фармакологический стресс.Regan и соавт.
показали ответ миокарда ЛЖ у пациентов с алкогольнымЦП на вазоконстриктор ангиотензин. В норме ангиотензин, являясь мощнымвазоконстриктором,увеличиваяпостнагрузку,провоцируетувеличениеударного объема (УО) в результате увеличения сократительной способностиЛЖ. У пациентов же с ЦП в сравнении со здоровыми лицами, былопродемонстрированозначительноеувеличениеконечно-систолическогодавления (КСО) и конечно- диастолического давления (КДО) без возрастанияУО [156].В то же время Gould (1969) и Limas (1974) выявили значительноеуменьшениеУОиСВприсопутствующемувеличенииконечно-диастолического давления во время физиологического и фармакологическогостресс-теста [69, 112].Явные противоречия результатов этих исследований могли быть связаны сразными формами и тяжестью фармакологических и физических нагрузок ивызваливопрос:былилигемодинамическиенарушениявызваныупотреблением алкоголя или их причиной явилось наличие ЦП.19На этот вопрос частично дал ответ Caramelo, который вводил солевойраствор крысам с ЦП, индуцированным тетрахлоридом углерода, и показалснижениеСВна50%иувеличениепериферическогососудистогосопротивления на 112%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
