Диссертация (1154706)
Текст из файла
Министерство образования и науки Российской ФедерацииФедеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования«Российский университет дружбы народов»на правах рукописиРОМАНОВА ВЕРА АНАТОЛЬЕВНААлкогольный цирроз печени: морфофункциональные изменения сердца соценкой легочной гипертонии14.01.04 – внутренние болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Академик РАН, профессор, д.м.н. В.С. МоисеевМосква- 2016ОглавлениеОглавление………………………………………………………… 2Список сокращений………………………………………………. 4Введение…………………………………………………………… 6Глава 1.
Обзор литературы ………………………………………. 131.1. Алкоголь и заболевания сердечно - сосудистой системы…. 131.2 Поражение сердца, обусловленное циррозом печени -18цирротическая кардиомиопатия………………………………….1.2.1. Систолическая дисфункция…………………………… 291.2.2 Диастолическая дисфункция…………………………… 321.2.3.Электрофизиологические нарушения…………………. 351.2.4. Значение уровня натрийуретических пептидов при37ЦП………………………………………………………………….1.3. Легочная гипертензия, ассоциированная с портальной41гипертензией………………………………………………………Глава 2.
Материал и методы……………………………………... 502.1. Клиническая характеристика исследуемых пациентов……. 502.2. Методы исследования……………………………………….582.2.1. Лабораторные методы обследования……………………582.2.2.Инструментальные методы обследования………………… 592.3. Статистические методы анализа материала………………... 64Глава 3. Результаты……………………………………………….663.1.Клинико-морфологическая характеристика исследуемых 66групп пациентов…………………………………………………..3.2.Гемодинамические изменения у исследуемых пациентов70основной и контрольной групп…………………………………...3.3.Анализ вентиляционной функции легких у больных ЦП….
703.4. Анализ электрокардиографических показателей пациентов 71основной и контрольной групп……………………………………23.5. Сравнительный анализ эхокардиографических изменений71у больных ЦП и лиц, злоупотребляющих алкоголем без ЦП…..3.5.1. Систолическое давление в легочной артерии……………. 823.6.
Анализ лабораторных данных……………………………… 78Глава 4. Обсуждение……………………………………………… 87Выводы…………………………………………………………….95Практические рекомендации…………………………………….. 96Список использованной литературы…………………………….. 973Список сокращенийANP - atrial natriuretic peptideCO - carbon oxideNO - nitric oxideNT-proBNP N-terminal pro brain natriuretic peptideTIPSАГ- артериальная гипертензияАКМП - алкогольная кардиомиопатияАМФ - аденозинмонофосфатАТФ- аденозинтрифосфатВОЗ - всемирная организация здравоохраненияИБС - ишемическая болезнь сердцаКДО- конечно- диастолический объемКСО - конечно-систолический объемЛАГ - легочная артериальная гипертензияЛГ - легочная гипертензияЛП - левое предсердиеЛПВП - липопротеиды высокой плотностиЛПНП - липопротеиды низкой плотностиМЖП – межжелудочковая перегородкаНЖТ - наджелудочковая тахикардияПЖ - правый желудочекППГ- портопульмональная гипертензияРААС - ренин-ангиотензин- альдостероновая системаСВ - сердечный выбросСДЛА- систолическое давление в легочной артерииТТ- Эхо-КГ – трансторакальная эхокардиографияТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерииУО - ударный объем4ФП - фибрилляция предсердийХГ - хронический гепатитХГС - хронический гепатит СХСН - хроническая сердечная недостаточностьЦП - цирроз печениЭОС- электрическая ось сердца5ВведениеАктуальность проблемыЗлоупотребление алкоголем и связанное с ним поражение печени являютсяострой проблемой современного здравоохранения.
Избыточное употреблениеалкоголя связано с высоким уровнем смертности и резким ухудшениемкачества жизни трудоспособного населения [193]. При ведении больных сциррозом печени (ЦП) основную роль отводят широко известным синдромам:портальной гипертензии, печеночно- клеточной недостаточности, печеночнойэнцефалопатии, не принимая во внимание практически всегда имеющиесяизменения со стороны сердечно- сосудистой системы.Наличиецирротическойкардиомиопатииможетстатьпричинойдекомпенсации сердечной деятельности вплоть до летального исхода убольных с гемодинамическими стрессами различной этиологии (начиная откровотечений из варикозно- расширенных вен пищевода и заканчиваяпостановкой портосистемных шунтов и трансплантацией печени) [132].Трансплантация печени несет в себе значительный риск развитияпослеоперационных кардиальных осложнений у 25-70% больных в пери- ипослеоперационном периоде, в том числе и с летальным исходом у 3,9%[49,52,174].Эти данные подтверждают необходимость тщательной оценки сердечнойфункции у пациентов с планируемыми оперативными вмешательствами [57].Является актуальной проблема ранней диагностики кардиомиопатии, в томчисле и с помощью современных эхокардиографических методик, для лучшегоотбора пациентов для оперативного лечения.
Представляет интерес рольнатрийуретических пептидов, в частности NT-proBNP,уровень которогоявляется маркером хронической сердечной недостаточности (ХСН). Известно,что уровень NT-proBNP повышается при ЦП [81], однако причины этого, как ивопрос, может ли NT-proBNP использоваться для диагностики кардиальнойдисфункции, обсуждается, что требует дальнейших исследований.6Также нарушение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) можетбыть ассоциировано с более высоким риском развития гепаторенальногосиндрома, являющегося одной из основных причин смерти больных ЦП [160].Помимоухудшениясистолическойидиастолическойфункции,электрофизиологических нарушений, у больных ЦП может происходитьразвитие легочной гипертензии, что ассоциировано со значительно худшейвыживаемостью,трансплантациипрогрессирующаяатакжепечени.развитиемПричинойправожелудочковаяосложненийсмертипослебольныхнедостаточность,проведенияможет бытьтакикакпрямыеосложнения ЦП, что подтверждает важность мультидисциплинарного подходак ведению таких пациентов [145].Кроме того, у больных алкогольным ЦП не представляется возможнымпровести грань между поражением сердца, ассоциированным с циррозом, и сприемом алкоголя.
Как в отечественной, так и зарубежной литературе,исследования функции сердечно - сосудистой системы у больных с ЦПпроходили с использованием в качестве группы сравнения здоровыхдобровольцев, что не позволяло полностью исключить вклад алкоголя вкардиальные нарушения.7Научная новизнаПри сравнении больных алкогольным ЦП и злоупотребяющих алкоголемпациентов без цирроза показан собственный вклад ЦП в развитии нарушенийгемодинамики и структурных изменений сердца, в то время как в подавляющембольшинстве предыдущих работ в качестве контрольной группыбылиисследованы здоровые добровольцы, что не позволяло исключить алкоголь какодну из причин поражения сердца.Впервые при оценке вклада алкогольного ЦП в развитие нарушенийгемодинамики и структурных изменений сердца у лиц с сопоставимойдавностью злоупотребления алкоголем и без анамнеза сердечно- сосудистыхзаболеваний показано, что имеющее более чем в 1/3 случаев месторемоделирование сердца в виде дилатации левого предсердия (ЛП) игипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) не связано с ЦП.С ЦП и тяжестью его проявления связан более высокий уровень частотысердечныхсокращенийсимпатоадреналовой(ЧСС),системы,отражающий,котораяможетвероятно,бытьнапряженностьобоснованатакжевыявлением более частого и выраженного удлинения интервала QТc у даннойкатегории больных.С алкогольным ЦП связано более частое нарушение диастолическойфункции ЛЖ преимущественно в виде нарушения релаксации, а такжеснижение глобальной продольной деформации ЛЖ при сохранной фракциивыброса (ФВ).Продемонстрирована редкая частота развития легочной гипертензии (в13% случаев) и ее легкий характер при алкогольным ЦП.
ВыраженностьлегочнойгипертензиивозрастаетприсочетанииЦПсалкогольнойкардиомиопатией (АКМП).У большинства (80%) больных алкогольным ЦП без клиническихпризнаков ХСН уровень NT-proBNP повышен пропорционально тяжести8заболевания и в основном связан с увеличением минутного объема сердца иснижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).9Цель работыИзучить вклад ЦП в формирование поражения сердца у больных,злоупотребляющих алкоголем.Задачи1)Изучитьчастотуивыраженностьэлектрокардиографическихизменений (удлинение интервала QTc) у больных алкогольным ЦП разнойстепени тяжести по сравнению со злоупотребляющими алкоголем лицами безЦП.2)Изучить структурно - функциональные изменения сердца у больныхалкогольнымЦПразнойстепенитяжестипосравнениюсозлоупотребляющими алкоголем лицами без ЦП.3)Оценить частоту и выраженность легочной гипертензии (ЛГ) убольных алкогольным циррозом печени разной степени тяжести по сравнениюсо злоупотребляющими алкоголем лицами без ЦП.4)Оценить уровень NT-proBNP у больных алкогольным ЦП и егосвязь с тяжестью печеночной патологии и структурно - функциональнымиизменениями сердца.10Практическое значениеУстановленный факт более частого и выраженного удлинения интервалаQT c у пациентов с алкогольным ЦП пропорционально тяжести заболевания,вероятно, связанного с повышением активностисимпатической нервнойсистемы, обосновывает необходимость назначения бета- адреноблокаторовданной категории пациентов.Выявленные у половины пациентов с алкогольным ЦП и, вероятно,ассоциированные с ним нарушения глобальной продольной деформации ЛЖпри сохранной ФВ свидетельствуют о наличии начальных нарушенийсистолической функции ЛЖ, что должно учитываться при формированиитактикилеченияпациентов,особенновчастирекомендацийпопериоперационному ведению.Установлено, что уровень NT-proBNP повышается пропорциональнотяжести алкогольного цирроза печени, без четкой ассоциации с выраженностьюцитолиза и показателями печеночно-клеточной недостаточности, и напрямуюсвязан с минутным объемом сердца, что, вероятно, должно рассматриваться какпроявление перенапряжения регуляции кровообращения.11Положения, выносимые на защиту1) У лиц, злоупотреляющих алкоголем без ЦП и анамнеза сердечнососудистых заболеваний, имеет место ремоделирование сердца в видедилатации ЛП и ГЛЖ, частота и выраженность которых не зависит от наличияЦП.2) У больных алкогольным ЦП в сравнении с лицами без ЦП, имеющихсопоставимый алкогольный анамнез, выше уровень ЧСС при более низкихзначениях систолического АД, наблюдается более частое удлинение интервалаQTc при одинаковом электролитном составе крови иструктурно-функциональныеизменениясердцавболее выраженывидедиастолическойдисфункции и нарушения глобальной продольной деформации ЛЖ, оцененнойс помощью speckle-tracking эхокардиографии при сохранной фракции выбросаЛЖ.3) Алкогольный ЦП у больных без сердечной недостаточности исистолической дисфункции ассоциирован с незначительным повышениемсистолического давления в легочной артерии (СДЛА) в 13% случаев, а степеньлегочной гипертензии не зависит от тяжести ЦП.Высокая легочнаягипертензия у больных ЦП связана с наличием алкогольной кардиомиопатии(АКМП).4) У большинства больных алкогольным ЦП (80%) без явлений сердечнойнедостаточности отмечается повышение уровня NT-proBNP, которое прямокоррелирует с тяжестью цирроза печени по Чайлд-Пью и по MELD,повышением минутного объема сердца, а также снижением СКФ.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
