Диссертация (1154706), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Легочная гипертензия, ассоциированная спортальной характеризуется выской смертностью, особенно от молниеноснойправожелудочковой недостаточности во время проведения трансплантациипечени [101, 173].Среднее давления в ЛА>45 mm Hg и/илиPVR >400 dynes/s/cm−5считаются абсолютным противопоказанием для трансплантации печени.47Среднее давления в ЛА>35 mm Hg и/или PVR >400 dynes/s/cm−5ассоциированы с периоперационной смертностью в 50% [173].Во время трансплантации печени происходит реперфузияв течениекороткого времени с резким увеличением преднагрузки, что сопровождаетсявыработкой цитокинов и/или миграцией тромбов в легочное сосудистое русло,что и становится причиной острой правожелудочковой недостаточности [102].Основными целями ЛАГ-специфической терапии является улучшениегемодинамических показателей со снижением среднего давления в ЛА илегочного сосудистого сопротивления и стабилизация состояния правыхотделов сердца.Простаноиды. Эпопростенол показал улучшение легочной гемодинамики,сердечного выброса и выживаемости у пациентов с ППГ [176].Антагонисты рецепторов эндотелина.
Hoeper и соавт. показали 1- и 3летнюю выживаемость 94% и 89% у пациентов с ППГ, получающих лечениепероральнымнеселективныманатагонистомрецепторовэндотелинабозентаном, причем не было зафиксировано гепатотоксичных эффектов [71].Savale описал 34 пациента с ППГ, леченных бозентаноми показалзначительное улучшение гемодинамических показателей [124].Ингибиторы фософдиэстеразы 5 типа. Использование их усиливаетвазодилатирующий эффект оксида азота, как в монотерапии, так и вкомбинации с другими ЛАГ-специфичными препаратами, эффективен при ППГи дает предпосылки для успешного проведения ОТП [182].Таким образом, у небольшой части пациентов с портальной гипертензией,причиной которой наиболее часто является цирроз печени, отмечаютсяклиническиеигемодинамическиепроявлениялегочнойартериальнойгипертензии.
Тяжесть легочной гипертензии не связана с тяжестью циррозапечени. Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с портальной,при тяжелом течении снижает выживаемость и значительно ухудшает прогнозтрансплантациипечени.Этообосновываетважностьпроведения48эхокардиографии всем больным циррозом печени как скринингового методадиагностики легочной гипертензии. При этом наблюдаются положительныерезультаты лечения ЛАГ-специфическими препартами, что дает возможностьпроведения терапии перед трансплантацией печени.В большинстве исследований по легочной гипертензии, ассоциированной спортальной, внимание акцентировано на пациентах с циррозом печенивирусногоиаутоиммунногопроисхожденияивменьшейалкогольного, что вероятно связано с меньшей частотойстепенипроведениятранплантаций печени больным алкогольным ЦП.49Глава 2.
Материал и методыРабота проводилась в 2013-2015 году в ГКБ № 64 г Москвы (главный врачд.м.н. Шарапова О.В.). В исследование включались больные, находящиеся настационарном лечении и наблюдающиеся амбулаторно.2.1. Клиническая характеристика исследуемых пациентовВ работу включено 3 группы больных, злоупотребляющих алкоголем:1.С алкогольным циррозом печени без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний (n=80)2.Больные, злоупотребляющие алкоголем, без ЦП и анамнезасердечно- сосудистых заболеваний (n=32)3.Больные с сочетанием АКМП и ЦП (n=11)Больные алкогольным циррозом печениГруппу больных алкогольным ЦП составили 80 человек, находящихся настационарномлечениивтерапевтическихотделенияхГКБ№64,госпитализированных экстренно или в плановом порядке.
Диагноз ЦП былустановлен на основании наличия синдромов портальной гипертензии (асцит,расширение подкожных вен передней брюшной стенки, варикозное расширениевен пищевода, расширение воротной вены более 13 мм, расширениеселезеночной вены более 8 мм) и печеночно-клеточной недостаточности(снижение протромбинового индекса (ПТИ), альбумина, холинэстеразы).Для уточнения диагноза проводилась эластометрия печени на аппаратеFibroScan502, цирроз печени соответствует F4 METAVIR (E>19 кПА).Алкогольная этиология ЦП была подтверждена следующими критериями:установлениефактахроническойалкогольнойинтоксикации(ХАИ)(подтверждение больным и/или его родственниками избыточного употребленияалкоголя (>40 г чистого спирта в сутки для мужчин и >20 г для женщин),наличие стигм ХАИ, положительный результат при прохождении опросникаCAGE, отсутствие иных причин формирования ЦП.50Опросник CAGEВ качестве одного из скрининговых критериев для выявления пациентов,злоупотребляющих алкоголем, в обеих группах проводился опрос по CAGE[12]. Возникало ли у Вас когда-нибудь чувство, что должны постаратьсяуменьшить потребление алкоголя? Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих(друзья,родственники)говорилиВамонеобходимостисократитьупотребление спиртного? Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртного? Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Выпросыпались после имевшего места употребления спиртного?При получении отрицательных ответов на все вопросы скринингзавершался.
Риск наличия проблем имеется при получении уже одногоположительного ответа. Проблема весьма вероятна, если получены два или триположительных ответа, и наверняка имеется при получении четырехположительных ответов.В группе больных ЦП все отрицательные или один положительный ответне наблюдались ни у одного пациента, два положительных ответа отмечались у15(18,8%), три у 41 (51,2%), четыре у 24 (30%). В группе лиц,злоупотребляющих алкоголем без ЦП один положительный ответ на вопросытеста дали 3(9,4%) человека, два- 12 (37,5%), три – 11 (34,4%), четыре- 6(18,7%), отрицательных ответов получено не было.Об анамнезе длительной хронической алкогольной интоксикации можнокосвенно судить по наличию стигм алкгольной интоксикации (контрактураДюпюитрена, эритема воротниковой зоны, пальмарная эритема, паротит,гамма-ГТ >50Е/л, макроцитоз эритроцитов) [9] .Был проведен сравнительный анализ групп по частоте встречаемостиобъективных физических и лабораторных признаков ХАИ.
(Табл.3)51Таблица 3. Сравнительный анализ частоты встречаемости объективныхфизических и лабораторных признаков хронической алкогольной интоксикацииу пациентов основной и контрольной группыМаркёры ХАИГинекомастия, n (%)Контрактура Дюпюитрена, n (%)Ринофима, n (%)Пальмарная эритема, n (%)Двусторонний паротит, n (%)Телеангиэктазии, n (%)Татуировки, n (%)Следы травм, n (%)Дефицит массы тела, n (%)Ожирение, n (%)Гамма-ГТ >50Е/л, n (%)Макроцитоз, n (%)АСТ/АЛТ>2,n (%)MCVOL, fl (M±SD)Примечание: *p<0,05.С ЦП (N 80)51 (63,4)18(22,5)2(2,5)34(42,5)22(27,5)36(45)12(15)17(21,3)4(5)14(17,5)38(47,5)38(47,5)62(77,5)Без ЦП (N 32)17(53,1)*6(18,8)*4(12,5)15(46,9)*8(25)*12(37,5)*10(31,3)10(31,3)2(6,3)*16(50)11(34,4)14(43,8)*18(56,3)Из исследования были исключены больные с анамнезом известныхзаболеванийсердечно-сосудистойсистемы(гипертоническаяболезнь,ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца), дыхательной системы(бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких с развитиемдыхательной недостаточности, хроническая посттромбоэмолическая легочнаягипертензия), с заболеваниями щитовидной железы, онкозаболеваниями.Также исключались пациенты с другими этиологическими факторамиразвития цирроза (вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, лекарственныйгепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз).Больные ЦП были разделены на группы в зависимости от тяжести поклассификации Чайлд-Пью.
(Табл. 4)52Таблица 3. Шкала тяжести цирроза печени по Чайлд-ПьюПоказатель1 балл2 балла3 баллаЭнцефалопа01-23-4АсцитнетМягкий,Напряженнтиялегко поддается ый,лечениюплохоподдаетсялечениюОбщийбилирубинМенее34(2,0)34-51(2,0-3,0)Более51(>3,0)мкмоль/л (мг%)Альбумин,Более 3528-35Менее 28ПВ (с) или1-3 (>60)4-6 (40-60)Болеег/лПТИ(%)6(<40)Класс А 5-6 балловКласс В 7-8 балловКласс С ≥9 балловПроводилась оценка степени тяжести цирроза по шкале MELD.MELD (от англ. Model for End-stage Liver Disease — модель длятерминальных стадий заболеваний печени) была разработана в 2002 г. в СШАдля определения очередности трансплантации печени в листе ожидания.
ШкалаMELD имеет преимущество в сравнении со шкалой Чайлд-Пью в связи сучетом в формуле уровня креатинина.Индекс MELD рассчитывают по следующей формуле: MELD = 9,57 × ln(креатинин) + 3,78 × ln (общий билирубин) + 11,2 × (МНО) + 6,43Применяют следующие правила расчета: минимальное значение длялюбой из трех переменных — 1 мг/дл, максимально возможный уровенькреатинина — 4 мг/ дл, диапазон значений индекса MELD — 6- 40 [87].53Жизненный прогноз пациентов со значением индекса MELD > 18оценивается как неблагоприятный.
При МELD > 11 вероятность смертельногоисхода в течение 30 дней составляет 22% [70].Таблица5.Клинико-демографическаяхарактеристикабольныхалкогольным циррозом печени.ПоказателиПациенты с ЦП (N 80)Возраст, годы52,1±11,8Мужчины, n(%)61 (76,3)ИМТ, кг/м226,8±4,6Курение, n(%)49 (61,2)Класс ЧайлдПью, n (%)А12 (15)В22 (27,5)С46 (57,5)MELD, баллы18,7±6,8MELD, баллы, n (%)≤1010 (12,5%)11-2032 (40%)≥2038 (47,5%)ВРВП, n(%)61 (75)Асцит, n(%)60 (75)ЧСС, уд/мин86±12ЧСС >90 уд/мин, %34 (42,5)САД, мм рт.ст.118±14,5ДАД, мм рт.ст.73±10Гемоглобин, г/л96,6±28,7Эритроциты, тыс/мкл3,1±0,2Тромбоциты, тыс/мл163,4± 105,554Продолжение таблицы 3Лейкоциты, тыс/мл8,1±5,6Альбумин, г/л29,5± 7,5Билирубин общий, мкмоль/л45,5 [30-172]Билирубин прямой, мкмоль/л21,6 [9-95]Креатинин, мкмоль/л115,8 ± 71,2СКФ, MDRD, мл/мин/1,73м275,8± 34,5АСТ, Ед/л92[36-153]АЛТ, Ед/л35 [19-51]Гамма ГТ, Ед/л285 [133-649]ЩФ, Ед/л176,8 ±145ПТИ, %56,1± 22,7Холинэстераза, Ед/л2,99±1,47Холестерин, ммоль/л3,7±1,4Калий, ммоль/л3,7±0,81Натрий, ммоль/л135,6 ±7Для показателей с нормальным характером распределения приведенысреднее и стандартное отклонение.
Для показателей с характеромраспределения, значимо отличным от нормального, приведены медиана имежквартильный размах.Все больные с циррозом печени получали стандартную терапию,включавшую в себя диуретики, препараты лактулозы, витамина К,неселективные бета-адреноблокаторы, другие препараты соответветственноимеющимся показаниям.Лица, злоупотребляющие алкоголем без ЦПВ качестве группы контроля в исследование были включены 32 человека,без анамнеза заболеваний сердечно- сосудистой, дыхательной системы, с ХАИ,находящихся на амбулаторном наблюдении в наркологическом диспансере, а55также на стационарном лечении в отделении хирургии (после исключенияострой хирургической патологии) и травматологии (с различными травмами, втом числе травмами полученными в состоянии алкогольного опьянения). (Табл.6)Таблица6.Клинико-демографическаяхарактеристикалиц,злоупотребляющих алкоголем без цирроза печениПоказательЗлоупотребляющиеалкоголембез ЦП (n=32)Возраст, годы48,6 ±14,6Мужчины, n (%)81,2%ИМТ, кг/м224,5 ±4,1Курение, n(%)9 (28,1)ЧСС, уд/мин81±12САД, мм рт.ст.122±9ДАД, мм рт.ст.81±4F, кПА5,9±3,3Гемоглобин, г/л132±20,2Билирубин общий, мкмоль/л13,8±8Креатинин, мкмоль/л8,9±16,5Калий, ммоль/л4,0±0,7Натрий, ммоль/л137±12,1АСТ, Ед/л37,2±20,4АЛТ, Ед/л32,4±23,1Гамма ГТ, Ед/л201 [62- 532]ЩФ, Ед/л79,4±36,5Не было найдено различий по возрасту, длительности алкогольногоанамнеза и количеству принимаемого алкоголя у больных ЦП и лиц,злоупотребляющих алкоголем без ЦП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
