Диссертация (1154350), страница 5
Текст из файла (страница 5)
На ихзаседаниях проводится оценка деятельности участковых врачей по утвержденнымкритериям эффективности, отражающим состояние здоровья населения и качествооказанной медицинской помощи [232].Вопросам управления качеством медицинской помощи посвящен ряд другихисследований [18, 106, 131, 187, 201, 234, 244, 254, 348].1.1.1. Оценка качества медицинской помощиДо недавнего времени не существовало единственного унифицированногометода и единых критериев оценки уровня качества медицинской помощи вгосударственной и частной системах здравоохранения; использовалось несколькометодов оценки и анализа организации деятельности учреждений здравоохранения:статистический метод, метод экспертных оценок, метод медико-экономическогоанализа, метод опроса населения, комплексный метод [109].
В соответствии с частью2 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан вРоссийскойФедерации»[176],ПриказомМинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н [179], вступившим в действие с 1июля 2017 года утверждены Критерии оценки качества медицинской помощи. До 30июня 2017 года действовал Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.07.2016№ 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [178].Приказом Минздрава России от 31 октября 2013 г.
№ 810а регламентируетсяорганизация работы по формированию независимой системы оценки качестваработы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги всфере здравоохранения [174].28Согласно мнению многих авторов [2, 23, 45, 111, 121] для оценки качествамедицинской помощи в условиях общей врачебной практики необходимо применятьразличные критерии и индикаторы и эта оценка имеет некоторые особенности. Вчастности, для ее проведения необходимо применение индикаторов, чувствительныхк изменениям качества амбулаторно-поликлинической помощи. Известно, чтоадекватная амбулаторная медицинская помощь может предотвратить развитиеосложнений или более тяжелых заболеваний, а значит, и необходимостьгоспитализации при некоторых состояниях и заболеваниях.
В частности, показателигоспитализации пациентов с такими хроническими заболеваниями, как артериальнаягипертензия, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, могут являтьсяэтими индикаторами.К индикаторам качества медицинской помощи относятся доступность,удовлетворенность населения медицинской помощью, количество обоснованныхжалоб граждан на ненадлежащее качество медицинской помощи, показателисмертности населения в трудоспособном возрасте, среднегодовая занятость койки идр.
[247].По мнению некоторых авторов [237] показатель обращаемости в службускорой медицинской помощи может служить независимым объективным критериемработы медицинских организаций с приписанным контингентом населения. Вструктуре обращаемости в скорую медицинскую помощь безусловное лидерствопринадлежитболезням,сопровождающимсяартериальнойгипертензиейиассоциированной с ней кардиальной и цереброваскулярной патологией.А.Ю. Абрамов и соавт. (2011) выявили, что станция скорой медицинскойпомощи по обращаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией вынужденав значительном проценте случаев (свыше 25%) выполнять замещение функциймедицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь(ПМСП) [3].М.В.Еругина(2009)научнообосновалаконцепциюэффективноговзаимодействии участников процесса организации медицинской помощи нарегиональном уровне, обеспечивающую гарантированный уровень качествамедицинской помощи и правовую защиту пациентов, медицинских организаций и29медицинских работников на основе применения стандартов медицинской помощи[84].Исследование «мнения врачей о финансовом обеспечении стандартовмедицинскойпомощи»,оказываемойпациентамсболезнямисистемыкровообращения показало, что «основными причинами невыполнения стандартовврачи-специалисты считают отсутствие необходимой аппаратуры (39%), нехваткуспециалистов (22%), реактивов (17%), лекарственных средств (16%).
Большинствореспондентов (83%) считают необходимым приведение финансового обеспечениялечебно-диагностических объемов в стандартах в соответствие с Территориальнойпрограммой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощипациентам с» [214] болезнями системы кровообращения.Исследователи отмечают, что выполнение требований стандартов зависит какот медикаментозного обеспечения медицинских организаций, так и от решениякадровых вопросов [32, 214].Данные различных исследований показывают, что факторами, оказывающимивлияние на качество медицинской помощи, являются не только использованиемедицинских стандартов [82, 134], но и система контроля качества оказываемоймедицинской помощи [284, 391], материальное и нематериальное стимулированиетруда врачей и др.
[5].Стандарты и критерии качества являются важнейшими факторами проведениядинамического анализа, текущей и долгосрочной коррекции системы ПМСП.Многие медицинские специалисты обращают особое внимание на роль критериевкачества,особенновзвенеПМСП.Однакостатистическиепоказатели,предоставляемые медицинскими организациями, оказывающими ПМСП, частонедостаточно объективизированы [3, 212, 344].ВстранахЕвропымедицинскиеорганизациипроходятпроцедуруаккредитации или оценки соответствия установленным стандартам качестваорганизации [341]. При этом большинство исследователей отмечают, что системаэкспертной оценки конечных результатов деятельности медицинских организацийпервичного звена является гораздо более сложной в силу многообразия видов ихдеятельности [388].30В развитых странах пациент получает лечение, основанное на принципахдоказательной медицины, инкорпорированных в современных рекомендациях ипротоколах, порядках и стандартах, включающих детальное описание процессадиагностики и лечения, которые представляют собой хорошую основу длякачественного лечения [147, 240, 290, 297].Во многих странах мира разрабатываются клинические рекомендации дляврачей первичного звена [43, 312, 317, 351].
На основе клинических протоколов дляврачей разрабатываются программные средства поддержки принятия решений [325].Методологической основой диагностической и лечебно-профилактическойпомощи пациентам с артериальной гипертонией (АГ) за рубежом являютсянациональные рекомендации, которые основываются на принципах доказательноймедицины и клинической эпидемиологии и консолидируют опыт практикующихврачей с целью создания методов и методологий оказания медицинской помощиданной категории пациентов [17, 249, 262, 349]. Ведение больных АГ в России такжерегламентируется клиническими рекомендациями [259].В исследовании Е.В.
Ощепковой (2007), проведенном в 12 субъектахРоссийской Федерации, показано, что мероприятия по диагностике и лечению АГ,реализуемые в первичном звене, не соответствуют положениям рекомендаций.Авторотмечает,чтоклиническиецелитерапииАГ,представленныеврекомендациях, а именно достижение целевого артериального давления (АД) иснижение индивидуального риска смертельных сердечно-сосудистых осложнений(SСОRЕ) - не достигаются у 80% пациентов с АГ [189]. Подобные данныепредставлены и в исследовании Евстифеевой С.Е. и соавт. [81] и других авторов[203].Отечественные и зарубежные исследователи подчеркивают, что ошибки влеченииинедостаткиведениябольныхАГсвязаныснедостаточнойосведомленностью врачей в вопросах, как выбора антигипертензивного препарата,так и режима их назначения и дозирования, с коморбидностью, а также с низкойприверженностью пациентов лечению [354, 356].Более современным инструментом оценки качества является проведениеаудита оказанной медицинской помощи.
Зарубежный опыт (Великобритания, США31и др.) показал, что более значимые результаты в оптимизации качества медицинскойпомощи пациентам с АГ и снижении смертности по данной причине показаловнедрение системы непрерывного контроля качества медицинской помощи,основанного на клиническом аудите [336].
Базовым принципом аудита являетсясистематическаяоценкамедицинскойпомощипосредствомклиническихиндикаторов качества – системы показателей, позволяющих сопоставить данныеклинической практики со стандартом медицинской помощи [203].Этот подход поддержан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Онвключает использование специальных проверочных листов (чек-листов), которыепозволяют как эксперту, так и врачу пройти по всей технологической цепочкеоказаниямедицинскойпомощииотметитьвсеключевыемоментыееисполнения/неисполнения [121].В исследовании О.М.
Посненковой и соавт. (2009) показано, «что применениеклинического аудита качества медицинской помощи больным АГ в первичном звенес использованием системы индикаторов ИАС «Регистр АГ» позволяет полноценноанализировать ключевые мероприятия лечебно-диагностической помощи больнымАГ в рамках процесса достижения клинических целей терапии, обозначенных врекомендациях, выявлять основные недостатки, препятствующие достижениюклинических целей лечения, вырабатывать на основе полученных оценок решенияпо улучшению качества» [203].Следует отметить, что созданные клинические индикаторы ИАС «Регистр АГ»позволяютдостовернооценитьэффективностьмедикаментозныхинемедикаментозных мероприятий у больных АГ, получающих лекарственнуютерапию. На основе причин невыполнения индикатора можно выявить мероприятия,которые не выполняются врачами первичного звена и пациентами при проведениимедикаментозной терапии АГ [237].Отечественные исследователи [166, 236] также рекомендуют для оценкикачества медикаментозной терапии АГ в первичном звене применять системуклинических индикаторов, которые оценивают степень соответствия назначаемойбольным артериальной гипертонией медикаментозной терапии положениям,32представленным в Российских рекомендациях по профилактике, диагностике илечению артериальной гипертонии.А.Н.
Струнина (2008) отмечает, что система клинических индикаторов«медикаментознойтерапиипозволяетвыявлятьошибкиприпроведении»«медикаментозной терапии у больных АГ, определять причины их возникновения,разрабатыватьобоснованныерешенияпоустранениюипредотвращениюнедостатков, способствуя тем самым достижению стабильно высоких результатов»при оказании «медицинской помощи больным АГ на разных уровнях организациимедицинской помощи (регион, поликлиника, врач, пациент)» [236].В Соединенных Штатах Америки в отчете для оценки эффективности леченияболезней сердца приводится такой показатель, как «доля пациентов, которым былназначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторовангиотензина из всех пациентов, у которых было обострение ишемической болезнисердца» [248].В.Т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
