Диссертация (1154347), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Упациентов с фосфатным уролитиазом динамика колебания уровня фосфорнойкислоты по итогам анализируемого периода составила с 6,12 до 5,07 ммоль/сут(р<0,05). Суммарное снижение уровня мочевой кислоты в группе больных суратным типом камнеобразования за весь период наблюдения составило1,06 ммоль/сут и колебалось в диапазоне 3,98–2,92 ммоль/сут (р<0,05).Существенным показателем, позволяющим оценить результат проводимогокомплекса лечебно-профилактических мероприятий, явился анализ динамикиактивности пептидогидролаз, участвующих не только в процессе формированияорганической матрицы камня, но и определяющих функциональное состояние160паренхимы почки.Наши исследования показали снижение активности гидролитическихферментов у пациентов с уратной и оксалатной формами уролитиаза.
По итогамдинамического наблюдения активность ЛАП-С уменьшилась с 2,98 до 1,12 ед/л(р<0,05), а ЛАП-М — с 4,21 до 2,75 ед/л (р<0,01), что безусловно позволилоулучшить итоговые результаты лечения у группы больных с впервые возникшимприступом почечной колики (Рисунок 51).Несмотря на положительную тенденцию в динамике анализируемыхклинико-лабораторных показателей у обследуемой группы больных, итоговыерезультатыпревышалиуровеньдопустимыхзначений.Намиполученыидентичные однофазные агрегатограммы при всех типах камнеобразования.Рисунок 51 — Динамика активности пептидогидролаз у больныхуролитиазом (n=167).
Примечание: результаты представленыв виде средних значений (М)Однако размеры агрегатов существенно уменьшились: при кальцийоксалатной форме до 7,8–11,6 мкм, при исходных 14,6–19,1 мкм; при кальцийфосфатной до 4,8–7,6 мкм при исходных значениях 8,3–11,2 мкм; при мочекислойотмечено прогрессивное снижение скорости и времени максимальной агрегации, атакже размеров агрегатов (последние по итогам лечения колебались в пределах161нормальных диапазонов от 0,98 до 1,68 мкм); при «смешанных» формах намиконстатировано сохранение двухфазного типа агрегатограмм с достаточновысокими параметрами агрегации и размерами агрегатов (кроме того, необнаружено существенных изменений между исходным и конечным уровнямиЛЖК, метаболитов группы фенолов и крезолов).Динамику эффективности лечебно-профилактических мероприятий в группебольных с неосложненным течением уролитиаза наглядным образом отражаетклинический случай пациентки Д., 1934 г.р., с диагнозом: «МКБ.
Камень нижнейтрети левого мочеточника». Пациентка, с неотягощенным по уролитиазу анамнезом, вургентном состоянии была доставлена в стационар через 5 ч от начала заболевания.Результаты общеклинического лабораторного обследования не вызывалиопасений: Hb крови 127 г/л, лейкоцитоз 8,6 х 109/л, уровень мочевины в сывороткекрови 6,7 млмоль/л, креатинина – 98 мкмоль/л. В общем анализе мочи на фонекислой среды отмечены лейкоцитурия до 4-6 в п/зр. и эритроцитурия до 10-15 вп/зр. При бактериологическом исследовании мочи роста микрофлоры не выявлено.На фоне спазмолитической и литокинетической терапии самостоятельноотошел конкремент, черного цвета, неправильной формы, размерами до 4х4 мм.Данные хромато-масс-спектрометрического исследования и параметрыагрегации, полученные на агрегометрах «Биола» и «KZM» до начала терапии,представлены в Таблице 46 и на Рисунке 52 (а-б).Комплексное лечение предусматривало, наряду с общими рекомендациями ирегулированием водного баланса, витаминотерапию препаратами группы В,направленную на уменьшение экскреции с мочой солей щавелевой кислоты, иназначение препаратов растительного происхождения (фитотерапия) в течении3 мес.162Таблица 46 — Параметры агрегации и активаторов литогенеза больной Д.
долеченияммоль/сутки4,324,772,810,1110,462,24Щавелевая кислотаФосфорная кислотаМочевая кислотаЛЖК (суммарно)ФенолыКрезолыАгрегатограмма – однофазнаяВремя максимальной агрегации Т(с)9,63Скорость агрегации t (с)7,33Угол α (град)52,41Размеры агрегатов (мкм)14,28Активность пептидогидролазЛАП-С (ед/л)3,12ЛАП-М (ед/л)3,41Тип камнеобразования – кальций-оксалатныйpH 6,26Референсные значения1,97±0,214,94±0,932,90±0,410,013±0,00070,32±0,0412,18±0,610,72±0,083,66±0,3111,26±2,06<1,00,72±0,132,74±0,38Рисунок 52 — Агрегатограмма больной Д.
до лечения а) на агрегометре «Биола»;б) на агрегометре KZMСпустя полтора года с начала проведения курса противорецидивной терапииотмечена положительная клинико-лабораторная динамика с очевидной тенденциейк снижению концентраций камнеобразующих веществ и улучшению исходныхпараметров агрегации (Таблица 47 и Рисунок 53 а-б.).163Таблица 47 — Итоговые параметры агрегации и хроматографическогообследования больнойммоль/сутРеференсные значенияЩавелевая кислота2,081,97±0,21Фосфорная кислота4,424,94±0,93Мочевая кислота1,632,90±0,41ЛЖК (суммарно)0,0150,013±0,0007Фенолы0,360,32±0,041Крезолы1,352,18±0,61Агрегатограмма – однофазнаяВремя максимальной агрегации Т(с)2,240,72±0,08Скорость агрегации t (с)3,983,66±0,31Угол α (град)14,0111,26±2,06Размеры агрегатов (мкм)3,23<1,0Активность пептидогидролазЛАП-С (ед/л)1,010,72±0,13ЛАП-М (ед/л)3,102,74±0,38Тип камнеобразования – кальций-оксалатныйpH 6,33Рисунок 53 — Агрегатограмма больной Д.
после лечения: а) на агрегометре«Биола»; б) на агрегометре KZMДанный клинический пример иллюстрирует результаты, полученные вгруппе больных с впервые возникшим приступом почечной колики. А именно,несмотрянастрогоесоблюдениекомплексалечебно-профилактическихмероприятий в течение всего периода диспансерного наблюдения, повторноеобращение в стационар зарегистрировано у 8,4%, что составило 14 пациентов изобщего количества больных I группы.164Не меньшую по численности группу составили больные со сложнымиформами МКБ — 98 (31,0%).
Залогом эффективности метафилактическихмероприятий у этой группы больных явилось раннее удаление мочевых камней.При планировании схем метафилактики нами были собраны анкетные данные,содержащие информацию о характере жалоб, особенностях анамнеза, в том числеусловиях быта, генетической предрасположенности, характере и качестве питания,наличиизаболеванийэндокриннойсистемы,пищеварительногоатакжетракта,перенесенныхдвигательнойоперацияхнасферыиорганахмочевыделительной системы и рецидивном характере мочевой инфекции.
Крометого, анкеты содержали результаты лабораторного и комплексного клиникоинструментальногообследований,втомчислеультразвуковогоирентгенологического.Аналогичная тенденция в динамике хроматографических показателейотмечена нами в группе больных со сложными формами уролитиаза (Рисунок 54).За анализируемый период времени суммарный уровень щавелевой кислотыснизился на 2,04±0,03 ммоль/сут и не превышал диапазон концентраций 4,82–2,78 ммоль/сут (р<0,05); а мочевой кислоты — на 2,58±0,06 ммоль/сут исоответственно пределы значений 5,7–3,12 ммоль/сут (р<0,05).
Что касается уровняфосфорной кислоты, то в первые 6 месяцев наблюдения исследуемый показательне имел тенденции к снижению. Итоговые границы за весь период динамическогонаблюдения составили 7,72–5,58 ммоль/cут. В то же время показатели ЛЖК,фенолов и крезолов не имели тенденции к снижению в течение всего периоданаблюдения за больными II группы.16525ммоль\сутки201510500ЛЖКфенолыкрезолымочевая кислотафосфорная кислотащавелевая кислота15 мес.00,2230,612,965,77,724,8230 мес.15 мес.0,2180,572,94,777,64,1445мес.30 мес.0,2160,592,763,996,343,7360мес.45мес.0,2170,562,73,525,883,2560мес.0,2110,542,643,125,582,78Рисунок 54 — Динамика уровня литогенных веществ у больных МКБ (n=98).Примечание: результаты представлены в виде средних значений (М)Уровень активности гидролитических ферментов во II группе больных заисследуемый период времени в ответ на комплекс проводимых мероприятий имелследующие тенденции: значительное снижение ЛАП-С с 3,39 до 1,84 ед/л, принеизменных показателях ЛАП-М.
Динамика наблюдений представлена наРисунке 55.Несмотрянаположительнуютенденциювдинамикеуровнякамнеобразующих веществ и активаторов литогенеза у обследуемой группыбольных, итоговые показатели превышали уровень допустимых значений.Минимальный характер колебаний ЛАП-М в группе больных со сложнымиформами уролитиаза явился лабораторно обоснованным фактором хроническогопиелонефрита в отсутствие клинических проявлений воспалительного процесса.166Рисунок 55 — Динамика активности гидролитических ферментову больных МКБ (n=98)Оценивая результаты лечения во II группе больных, следует отметить, чторазработанный комплекс лечебно-профилактических мер, наряду с трудностями,связаннымислечениемэтиопатогенетическизначимыхневрологическихзаболеваний, явились у 17 пациентов (17,4%) причиной рецидива заболевания вближайшие 1,5 года.
При этом частота рецидивов в последующие 3,5 годапрогрессивно снижается.Наши исследования показали низкую эффективность метафилактическихмероприятий в группе больных с осложненным течением уролитиаза. Выраженныеклинические проявления патологического процесса сочетались с предельнымиконцентрациями в моче литогенных веществ и высокой энзимологическойактивностью.Диапазон колебаний концентраций фосфорной кислоты за время наблюдениясоставил 8,11–6,98 ммоль/сут, щавелевой кислоты — 7,59–5,89 ммоль/сут, амочевой — 6,26–4,96 ммоль/сут. При этом активности ЛАП-С снизилась с 3,43 до1,91 ед/л, при достоверно неизменных показателях ЛАП-М (Рисунки 56–57).16730ммоль/сутки25201510500ЛЖКфенолыкрезолымочевая кислотафосфорная кислотащавелевая кислота15 мес.00,2780,723,126,268,117,5930 мес.15 мес.0,2630,693,126,27,66,1245 мес.30 мес.0,2680,632,935,978,026,9860 мес.45 мес.0,2530,692,685,547,226,2360 мес.0,2170,542,684,966,985,89Рисунок 56 — Динамика колебаний активаторов камнеобразованияу больных МКБ (n=51)Рисунок 57 — Динамика активности пептидогидролазу больных МКБ (n=51)168Вопрос о нормализации метаболических изменений, коррекции кислотноосновного равновесия крови и возможности проведения хирургического этапалечения в данной группе больных можно было решать лишь после стабилизациифункционального состояния почек.Несмотря на строгое соблюдение комплекса профилактических мер втечение всего периода диспансерного наблюдения, нам не удалось обнаружитьстатистически значимых изменений между первичной и итоговой концентрациямилитогенных веществ и активаторов камнеобразования, а также активностьюпептидогидролаз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
