Диссертация (1154347), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Наибольший интерес для практикипредставляют простые и неинвазивные методы диагностики, позволяющиеопределить процесс камнеобразования при исследовании мочи на доклиническойстадии [43].Несмотря на многообразие и различное сочетание экзо- и эндогенных причин175развития клинических форм МКБ, наличие метаболических нарушений, влияющихна гомеостаз в организме и сопровождающих литогенез, очевидным остается тотфакт, что процесс образования мочевого камня происходит при участии почек. Всвязи с этим суждение о том, что в здоровых почках не могут образовыватьсякамни, позволяет большей части населения земного шара рассчитывать наблагоприятный прогноз.
Современный научно-методический подход к пониманиюпричин образования мочевых камней объясняется возможностью углубленногоизучения анатомо-физиологических особенностей почек, а точнее почечныхканальцев, их функциональных способностей и причинно-следственных связей спроцессом литогенеза [62].В соответствии с установленными целями и задачами исследования былпроведен развернутый клинико-статистический анализ данных комплексногообследования 651 пациента, страдающего уролитиазом. После установленияклинической формы заболевания и определения типа камнеобразования 316 больныхизчислаобследуемыхбылиподвергнутыкомплексуметафилактическихмероприятий, направленных на предотвращение рецидива.Нарядустрадиционнымклинико-инструментальнымобъемомисследований, включающим общеизвестные лабораторные тесты и широкоприменяемыевповседневнойурологическойпрактикеметодылучевойдиагностики больных уролитиазом, нами разработан и применен современныйклинико-биохимический скрининг, в состав которого вошли хромато-массспектрометрическаяиндикациялитогенныхвеществиактиваторовкамнеобразования, хроматографический анализ активаторов кооперативнойчувствительностиигидролитическихферментов,объясняющихрольинфекционного фактора в патогенезе МКБ, а также агрегатометрия, позволяющаяискусственно моделировать процесс образования камня.Возможности хроматографической индикации активаторов литогенезанашли отражение в работах Кондаковой В.В.
при оценке тяжести течениянефролитиаза [70]. Преимущества использования диагностического метода вмоноварианте позволили автору провести лабораторную оценку клинических форм176уролитиаза. Попытки прогнозирования процесса камнеобразования с помощьюагрегатометрии, наряду с нашими исследованиями, были предприняты Саакян А.А.[121]. Однако автору не удалось обосновать связь метода с патогенетическимимеханизмами камнеобразования.В литературе представлено немало публикаций, посвященных изучениюмочевой инфекции как патогенетического фактора МКБ. Многие авторысвязывают патогенетические аспекты повторного камнеобразования с участиембактериальной микрофлоры [20, 116, 118, 124, 139, 241].
Причем в рядеисследований отмечено, что стандартный посев мочи не служит показателемистинной инфицированности мочевых путей [116]. Лагун Л.В и соавт. в своихисследованиях доказали высокую интенсивность формирования биопленок уштаммовмикроорганизмов,выделенныхотбольныхпиелонефритамиссопутствующей МКБ [76].В научных публикациях последних лет все чаще обсуждается способностьнекоторых микроорганизмов общаться и координировать своё поведение за счётсекреции молекулярных сигналов, проявляя тем самым «чувство кворума»(«quorum sensing») или феномен «кооперативной чувствительности». «Quorumsensing» реализуется возможностью микроорганизмов формировать биопленки исинтезировать факторы патогенности. При этом языком общения бактерийслужат молекулы сигнальных соединений: фурановые эфиры, лактоны ихинолоны [55, 76, 118, 126, 139, 174, 178].Полученные результаты позволили выделить ряд особенностей.Отмечено увеличение уровня литогенных веществ во всех обследуемыхгруппах относительно нормальных значений.
Однако наряду с увеличениемконцентрации литогенных веществ в группе больных с впервые возникшимприступом почечной колики (средние значения для концентраций щавелевойкислоты в моче – 3,41±0,15 ммоль/сут, фосфорной кислоты – 6,13±0,11 ммоль/сут,мочевой кислоты – 3,99±0,73 ммоль/сут; в группе пациентов со сложными формамиуролитиаза — щавелевая кислота 4,93±0,41 ммоль/сут, фосфорная кислота –8,15±0,51 ммоль/сут, мочевая кислота – 6,05±0,13 ммоль/сут; в группе больных с177осложненным течением уролитиаза — 5,61±0,33 ммоль/сут для щавелевойкислоты, 8,77±0,25 ммоль/сут для фосфорной кислоты и 6,13±0,43 ммоль/сут длямочевой кислоты) в группах больных со сложными формами уролитиаза иосложненным течением МКБ отмечено достоверное (<0,001) увеличение уровнякрезолов (II группа — 2,47 ммоль/сут, III группа — 3,07 ммоль/сут), фенолов(II группа – 1,12 ммоль/сут, III группа – 1,17 ммоль/сут) и ЛЖК (соответственно0,232и0,335ммоль/сут),чтосвидетельствовалоотяжеститечениясопутствующего воспалительного процесса.Наряду с хроматографической оценкой клинических форм уролитаза сучетом тяжести течения патологического процесса, нами проведено комплексноеобследование больных, направленное на определение типа камнеобразования.
Дляреализации данной задачи нами выполнена пламенная атомно-абсорбционнаяспектрофотометрия мочевых камней, самостоятельно отошедших на фонекомплексной терапии, а также полученных после хирургических методов лечения.Показатели чувствительности предложенного метода физико-химического анализамочевыхкамней(пламеннаяатомно-абсорбционнаяспектрофотометрия)составили для оксалатного уролитиаза – 92,3%, фосфатного – 90,9%, уратного –90,9% и для «смешанных» форм МКБ – 88,1%.Немаловажнымкритериемоценкитяжеститеченияпроцессакамнеобразования явилось исследование активности гидролитических ферментов,участвующих в формировании матрицы камня и указывающих на степеньвоспалительных изменений в почке.
Сравнительный энзимологический анализсвидетельствовал о высокой активности ЛАП-С, характеризующей органическуюматрицу камня, при всех клинических формах уролитиаза. Одновременноеувеличение уровня гидролитических ферментов (диапазоны ЛАП-С 2,98-3,51 ед/ли ЛАП-М 6,11-7,06 ед/л) в группах больных со сложными формами уролитиаза иосложненным течением МКБ свидетельствовало о тяжелом течении процессакамнеобразования, а также о наличии сопутствующего воспаления.Моделирование процесса камнеобразования, индуцированного введениемчистых химических соединений (фосфорнокислый кальций, щавелевая и мочевые178кислоты) в концентрациях, установленных при хроматографической индикациилитогенных веществ, позволило, наряду с графическими показателями фазностипроцесса литогенеза, определить параметры агрегации, характеризующие кальцийоксалатную, кальций-фосфатную, мочекислую, а также некоторые «смешанные»формы МКБ.
Диагностическая чувствительность метода при комплексной оценкепараметров агрегации составляет 73,5%, а диагностическая предсказуемостьположительных результатов — 80,7%, при этом ДЧ величины агрегатов составила73,3%; ДП – 91,6%; ДЧ величины угла α – 74,6%, ДП – 83,3%; ДЧ одно- идвухфазности агрегатограммы - 85,7%, ДП – 92,6%; ДЧ максимального времениагрегации составила 74,0%, ДП – 83,2%; ДЧ величины угла β - 65,0%, ДП – 68,4%;ДЧ скорости агрегации - 68,4%, ДП – 65,0%. Принимая во вниманиечувствительность и предсказуемость предложенного метода, а также фактсовпадения результатов структурного анализа мочевых камней с данными,полученными в ходе моделирования процессов камнеобразования, представляетсяоправданным использование агрегатометрии при оценке риска развитиялитогенеза, установке типа камнеобразования и прогнозировании теченияклинических форм МКБ.Данные о роли инфекционного фактора в генезе развития МКБ, полученныес помощью методов хромато-масс-спектрометрического анализа, позволилисделать вывод о возможности использования в качестве диагностических ипрогностических критериев не только показателей уровня гидролитическихферментов, но и активаторов «кооперативной чувствительности» микробов убольных с различными формами МКБ, что в свою очередь, немаловажно вразработке научно-обоснованных методов лечения и профилактики рецидивовкамнеобразования.
Диагностическая значимость хроматографических методовпоиска сигнальных соединений активаторов «кооперативной чувствительности»микробов у больных с осложненным течением МКБ и соответственнодекомпенсированной формой ПКА составила для лактонов — ДЧ 66,6%, ДС 42,8%,ДП положительная 66,6%, ДП отрицательная 42,8%; для хинолонов — ДЧ 70,0%,ДС 25,0%, ДП положительная 40,0%, ДП отрицательная 62,5%; для фурановых179эфиров — ДЧ 64,2%, ДС 66,6%, ДП положительная 85,7%, ДП отрицательная16,6%.Возможность хроматографической индикации исследуемых параметров,наряду с моделированием патологического процесса с помощью агрегатометрии,позволиласущественнымобразомупроститьпониманиемеханизмакамнеобразования при определенном виде нарушения обмена в организме иформах МКБ.
Комплексная оценка основных лабораторных показателей,полученных в ходе суммы предложенных современных клинико-биохимическихтестов, позволила охарактеризовать анализируемые клинические формы МКБ. Так,для неосложненных форм МКБ характерно отсутствие клинически значимогороста микрофлоры в анализах мочи, умеренная активность гидролитическихферментов и активаторов камнеобразования на фоне высокого содержание в мочелитогенных веществ.Течение сложных форм МКБ характеризуется не только высокимизначениями литогенных веществ и соединений, определяющих условия дляобразования матрицы камня, но и ростом показателей ЛАП-М, что в совокупностис определением титра бактериурии и вида возбудителя позволяет установитьстепень активности сопутствующего воспалительного процесса в отсутствиеклинических проявлений пиелонефрита.Хроматографическая картина осложненного течения МКБ характеризуетсякрайне высоким уровнем литогенных веществ, степенью участия активаторовпроцесса камнеобразования, высокими параметрами агрегации, многофазностьюагрегатограмм, а также влиянием пептидогидролаз мочи и активаторовкооперативной чувствительности.
У подавляющего большинства больныхобнаружено одновременное увеличение концентраций всех литогенных веществ, ав структуре заболевания это пациенты преимущественно с кальций-фосфатным и«смешанным»типамикамнеобразования.Вусловияхсопутствующеговоспалительного процесса на фоне высоких титров госпитальной инфекции в мочебольных диагностируются крайне высокие показатели ЛАП-С и ЛАП-М.Наряду с эндогенными причинами развития МКБ, высока роль и экзогенных180факторов в генезе уролитиаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
