Диссертация (1154347), страница 22
Текст из файла (страница 22)
В оставшихся7 случаях хирургическое пособие было завершено установкой единственногострахового дренажа. Объем эвакуированного гнойного содержимого составилот 50 до 650 мл. В первые сутки после оперативного лечения объемотделяемого по страховому дренажу составил в среднем не более 50 мл.Страховые дренажи удалены всем пациентам на 3-5 сутки.Осложнений после наркоза не отмечено. Все больные после операцииактивизировалисьвранниесроки—1-2сутки.Обезболиваниянаркотическими анальгетиками не требовалось.
Введение спазмоанальгетиковилинестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратовсцельюобезболивания до 2-3 раз в день требовалось в первые двое суток послеоперации. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначался курсдезинтоксикационнойиантибактериальнойтерапии.Коррекцияантибиотикотерапии проводилась с учетом результатов посева гнойногоотделяемого, полученного в ходе операции, и продолжалась от 7 до 12 суток.Больнымвводилитакжедесенсибилизирующие,антигистаминные,нестероидные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляциюпрепараты.
Койко-день после операции составил от 3 до 9 суток, в среднем 6дней.Полученные данные результатов лечения пациентов с осложненнымтечениемМКБпозволилиобосноватьцелесообразностьширокогоиспользования с лечебно-диагностической целью ретроперитонеоскопии.Принимаявовниманиеминимальнуютравматичность,хорошуювизуализацию, возможность адекватного дренирования пиогенных очаговтруднодоступной локализации, отсутствие необходимости использования147наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и ранние срокиреабилитациипациентов,считаемоправданнымиспользованиеретроперитонеальных пособий в качестве альтернативы традиционнойоткрытой хирургии, а также пункционным чрескожным вмешательствам.Однако для выполнения подобных операций нужна соответствующаяподготовка хирурга и видеоэндоскопическая техника.Подводя итоги хирургических результатов, следует отметить, чтоинновационные подходы к разработке и внедрению в широкую клиническуюпрактику малоинвазивных методов позволили качественным образомулучшить эффективность лечения больных МКБ.
Снижение частотыосложнений и, как следствие, улучшение качества жизни пациентов впослеоперационномпериодесталивозможнымиблагодарявысокойэффективности средств, обеспечивающих фрагментацию камня, а такжеминиатюризации хирургического инструментария. Дальнейшее развитиехирургических технологий и совершенствование их подходов будетспособствовать не только снижению инвазивности отдельных этаповоперации, но и гарантированию эффективности всей процедуры в целом,однако невозможно добиться удовлетворительного конечного результаталечения без последующей рационально подобранной и проведеннойметафилактики.148ГЛАВА V.
МЕТАФИЛАКТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИЭффективностьлеченияматериально-техническойуролитиазавозможностьювомногомобъясняетсялечебно-профилактическогоучреждения диагностировать МКБ, оказать на современном уровне помощь, втом числе хирургическую, на этапе стационарного лечения, а такжепродолжить комплекс мер, направленных на предупреждение рецидивакамнеобразования.Успешная реализация тактических замыслов на этапе стационарноголечения, направленных лишь на избавление пациента от камня, в отсутствиепоследующих мероприятий, связанных с определением характера обменныхнарушений, типа камнеобразования и разработкой метафилактики, не можетбыть гарантией конечного положительного результата. В связи с этим объемобследования в рамках предоперационной подготовки, а также послеизбавления пациента от камня должен предусматривать возможность оценкиряда параметров, предрасполагающих к развитию МКБ, а именно характераметаболических нарушений в организме, физико-химического составамочевых конкрементов, микробиологии мочи, гормонального статуса, а такжеинтеркуррентного фона.
Все это позволит систематизировать лечебнуюстратегию, индивидуализировав тактику на каждом ее этапе, что во многомопределит эффективность дальнейшей метафилактики и реабилитациибольных уролитиазом.Основываясь на результатах традиционных клинико-инструментальныхметодов диагностики МКБ, а также принимая во внимание чувствительностьи специфичность предложенных клинико-биохимических тестов, намиразработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий определитьмаршрутизацию и тактику ведения больного уролитиазом на всех этапахлечения.Разработанная система диагностических и лечебно-профилактическихмероприятий, направленных на повышение эффективности терапии МКБ и149снижение частоты рецидивов камнеобразования, представлена на Рисунке 49.Она включала в себя этапы общеклинического обследования с выборомметода хирургического лечения, а также использование специализированныхклинико-биохимическихтестов,позволяющихпроводитькомплексметафилактических мероприятий с учетом вида нарушения обмена и типакамнеобразования.150ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИКОИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ(лабораторные, лучевые, УЗИ)ИНДИКАЦИЯ «АКТИВАТОРОВКООПЕРАТИВНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ» ИПЕПТИДОГИДРОЛАЗ(ЛАП-С И ЛАП-М)КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ УРОЛИТИАЗАФОРМЫ МКБ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯНЕОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ(впервые в жизни возникший приступпочечной колики)ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ;ХИРУРГИЯ УРОЛИТИАЗА (ДЛТ, КУЛТ)СЛОЖНЫЕ ФОРМЫ МКБ(рецидивный уролитиаз)РАННЕЕ ИЗБАВЛЕНИЕПАЦИЕНТА ОТ КАМНЯ(ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ)ОСЛОЖНЕННЫЕФОРМЫ МКБДРЕНИРОВАНИЕВМП(ЧПНС,СТЕНТИРОВАНИЕ МОЧЕТОЧНИКА);АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА;КОРРЕКЦИЯ БИОХИМИИ КРОВИ (ТЕРАПИЯХПН);ХИРУРГИЯ (ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ, ОПЕРАЦИИ)ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДА НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА:ХРОМАТОГРАФИЯАГРЕГАТОМЕТРИЯТИП КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ:(КАЛЬЦИЙ-ОКСАЛАТНЫЙ; КАЛЬЦИЙ-ФОСФАТНЫЙ; МОЧЕКИСЛЫЙ; «СМЕШАННЫЙ»)ПротиворедицивнаяфармакотерапияФитотерапияДиетотерапияСанаторно-курортноелечениеДиспансерноеполиклиническое наблюдениеРисунок 49 — Комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при ведении больного с МКБ1515.1 Общие принципы метафилактики мочекаменной болезнис учетом типа нарушения обменаВ данной главе проведен анализ заключительного этапа лечения,предусматривающийоценкуэффективностикомплексаиндивидуальноподобранных метафилактических мер, направленных на сокращение частотырецидивов среди пациентов с установленными формами МКБ на основаниирезультатов комплексного хроматографического обследования.Заключительный этап лечения предусматривал анализ результатов 5-летнегонаблюдения за 316 пациентами, которым, с учетом ранее установленных формуролитиаза, индивидуально подобран комплекс метафилактических мероприятий сдинамической лабораторной оценкой исследуемых параметров и клиникоинструментальным контролем частоты рецидива заболевания.
Ретроспективныйанализ данных историй болезни пациентов, страдающих уролитиазом ипроходивших курс стационарного лечение до начала настоящей исследовательскойработы, позволил сформировать группу контроля. Ее составили 40 больных,результат лечения которых был достигнут лишь на основании рутинного клиникоинструментального объема исследований. Эти же данные послужили поводом дляназначениялечебно-профилактическихрекомендаций,направленныхнапредупреждение рецидива заболевания у данной группы больных.Информация о характере распределения больных в зависимости от типакамнеобразования представлена в Таблице 40.
Возрастной диапазон 192 (60,8%)пациентов составлял от 31 года до 50 лет. Наиболее часто встречающейся формойМКБ явилась мочекислая — 104 пациента (32,9%).Общие профилактические меры для пациентов с МКБ, рекомендованныеЕвропейской Ассоциацией Урологов (EAU), сводились к следующему:1. Потребление жидкости:• Количество жидкости 2,5–3,0 литра в сутки• Равномерное потребление жидкости в течение дня (стакан воды передкаждым приемом пищи, перед сном, утром после пробуждения)152Таблица 40 — Характер распределения больных в зависимости от типакамнеобразованияФорма МКБКальцийоксалатнаяКальцийфосфатнаяМочекислая«Смешанная»ВсегоВозраст, годы41-50 51-6028915-301231-40214193196312711783619114Всего61-70671-812N78%24,715517523,71113481373183141045931632,918,7100• Напитки с нейтральным рН (не кислые, не щелочные, не сладкие)• Объем выделяемой за сутки мочи должен составлять 2–2,5 литра2.
Сбалансированное питание:• Большое количество овощей и клетчатки• Потребление кальция не более 1000-1200 мг/сутки• Ограничение потребления хлорида натрия (соли): 4–5 г в сутки• Ограничение потребления белков животного происхождения (1 г белка накилограмм массы тела в сутки)3. Образ жизни:• Отсутствие ожирения (объем талии у женщин менее 80 см, у мужчин —менее 94 см)• Избегать стрессовых ситуаций• Обеспечить достаточную физическую активность (ежедневная ходьба набеговой дорожке 30 мин со скоростью 6 км/час)• Не допускать обезвоживания организмаНаряду с общеевропейскими рекомендациями, мы обращали внимание своихпациентов на целесообразность регулирования работы кишечника (воздержание отприема слабительных средств); санации возможных источников инфицирования(зубы, миндалины и т.д.); предупреждения переохлаждения области почек,мочевого пузыря, а также нижних конечностей.При формировании пищевых ограничений учитывали прежде всего вид153нарушения обмена, а также наклонности и привычки больных в чрезмерномупотреблении продуктов, в результате метаболизма которых выделяется большоеколичество литогенных веществ, представляющих собой фактор риска для данноготипа камнеобразования.
Вместе с этим важным аспектом диетотерапии явилисьдоступность для пациента рекомендуемого набора пищевых продуктов, а такжевозможность самостоятельной их коррекции с учетом особенностей питания наработе и дома.Планируя комплекс лечебно-профилактических мер в группе больных скальций-фосфатной формой МКБ, мы, наряду с увеличением объема потребляемойжидкости до 3,0 литров, определили следующие пищевые ограничения ипредпочтения (Таблица 41).Таблица 41 — Перечень диетарных рекомендаций и ограничений больным скальций-фосфатной формой МКБПродукты и напитки,рекомендуемые к употреблениюМясо и мясные продукты во всехвидахПтицаРыбаХлеб (белый, черный),хлебобулочные изделияМасло животное и растительноеМакаронные изделияФрукты, арбузы, дыниСоки (фруктовые)Настои мочегонных травЯгоды (брусника, смородина,клюква, земляника и др.)Вода (кипяченая), чай (черный,зеленый) некрепкий, без молокаОвощи (капуста, тыква, огурцы,томаты, кабачки)Продукты и напитки, содержащие вбольшом количестве оксалат и кальций,подлежащие ограниченномуупотреблениюМясные продукты (сосиски, сардельки,копчености)Молоко и молочные продуктыРыбные консервыОвощи (горошек зеленый, картофель,капуста цветная, лук репчатый)Зелень (петрушка, укроп)Яйцо (куриное)Грибы сушеныеКофе, какаоЧай (черный, зеленый) крепкийОсновным принципом диетотерапии у больных с кальций-оксалатной154формой МКБ было, наряду с коррекцией питьевого режима до 2,0-2,5 литров всутки, ограничение поступления в организм кальция и оксалата, что в свою очередьпрепятствовало аномальной экскреции метаболитов с мочой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
