Диссертация (1154347), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Наиболее часто МКБ сопровождают следующиеурологические заболевания верхних мочевыводящих путей: стриктуралоханочно-мочеточникового сегмента, кисты почек и нефроптоз. Приопределении хирургической тактики у данной категории больных в условияхнедостаточнойотделений,рядтрадиционныхматериально-техническойспециалистовоткрытыхоснащенностирекомендуетмедицинскихширокоевмешательств.урологическихиспользованиеСовременныетенденции в хирургии урологических болезней позволили при подобного родадиагностических находках, а также при неэффективности ДЛТ и наличии137противопоказаний к проведению перкутанных операций, использовать вкачестве этапа избавления от камня видеоэндоскопические методы лечения, аименно ретроперитонеоскопическую пиело- и уретеролитотомию [14, 61, 113,140].Основным показанием к широкому внедрению в клиническую практикуретроперитонеоскопической пиело- и уретеролитотомии являются крупныеконкременты высокой плотности (более 1500 HU), т.к.
эти методы создаютоптимальные условия для «однократного» удаления камня и сокращениясроков лечения [14, 61, 140].Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 28 (44,4%)пациентов, из числа перенесших ретроперитонеоскопическое оперативноепособие, с камнями почек и мочеточника в сочетании с другимизаболеваниями верхних мочевых путей (Таблица 39).Таблица 39 — Распределение больных по наличию сопутствующейурологической патологииСопутствующая урологическая патологияЧисло больныхКисты почекНефроптозСужение лоханочно-мочеточникового сегмента7 (25.0%)11 (39.3%)3 (10.7%)Удвоение верхних мочевых путейСочетание камня лоханки и мочеточника с однойстороны1 (3.6%)6 (21.4%)Всем пациентам перед операцией проведено комплексное рентгенурологическое, клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование.По показаниям выполнялось радиоизотопное исследование почек,компьютерная томография брюшной полости, цистоскопия, ретрограднаяпиелография.
Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента у пациентовбыло вторичное за счет развития на фоне больших размеров конкременталоханки выраженного периуретерита и педункулита.Основныеэтапыретроперитонеоскопическойпиелолитотомии:138создание доступа, установка троакаров, мобилизация верхней тертимочеточника и лоханки, пиелотомия, удаление камня, ушивание раны лоханкипредставлены на Рисунке 43 а-е.Рисунок 43 — Основные этапы ретроперитонеоскопическойпиелолитотомии. а. Установка троакаров; б. Мобилизация лоханки;в.
Вскрытие лоханки; г. Удаление камня из лоханки; д. Извлечение камня;е. Ушивание раны лоханки и окончательный вид швовВопросодренированииверхнихмочевыхпутейрешалиинтраоперационно.В ходе проведения сочетанных операций у пациентов с кистами почек и139нефроптозом первым этапом избавляли больного от камня, затем производилинефропексию или иссечение стенки кисты. Процесс извлечения камнясопровождалсяустановленныйпредварительнымчерезпорт10помещениемегомиллиметровоговконтейнер,троакара,азатемодновременным его удалением вместе с троакаром (Рисунки 44 а-б).Рисунок 44 а-б — Извлечение камня + нефропексия (описание в тексте)Длительность традиционной ретроперитонеоскопической операциисоставляла при удалении камня мочеточника в среднем 70 мин (40-110 мин),почки —116минут(80-150минут).Присочетанныхоперацияхпродолжительность хирургического вмешательства зависела от коррекциисопутствующего заболевания.
В среднем операция длилась дольше на 25 мин(Рисунок 45).Объем кровопотери при сочетанных операциях в среднем составил 120мл (80-200 мл). Интраоперационное стентирование верхних мочевых путейпроводилось у 15 пациентов. У 7 пациентов антеградное дренированиеверхнихмочевыхпутейпредшествовалоретроперитонеоскопическойоперации. Глухой шов лоханки без дренирования верхних мочевых путейналожен 6 пациентам.Осложнений после наркоза не отмечено. Все больные после операцииактивизировались в ранние сроки — на 1-2 сутки.140Рисунок 45 — Продолжительность ретроперитонеоскопических операцийБолевые ощущения у пациентов оценивали с помощью визуальноаналоговой шкалы (Рисунок 46), которая представляет собой прямую линиюдлиной 10 см.
Начальная точка линии обозначает отсутствие боли — 0, затемидет слабая, умеренная, сильная, конечная — невыносимая боль — 10. Отпациента требуется отметить уровень боли точкой на этой прямой 0 1 2 3 4 5 67 8 9 10. Врач отмечает боль в истории болезни или в анкете в сантиметрах[14].Отсутствие СлабаяболибольУмереннаяСильная больНевыносимая больбольРисунок 46 — Визуально-аналоговая шкала141Болевые ощущения после ретроперитонеальных вмешательств быливыше у пациентов, перенесших сочетанные операции.
В покое пациенты неиспытывали болевых ощущений. Усиление боли было связано с переменой%положения тела в течение первых 3 суток после операции (Рисунок 47).6050403020100сильная больумеренная больдискомфортРисунок 47 — Болевые ощущения (в %) в зависимости от их интенсивностипосле различных операцийКак видно из графика, после сочетанных ретроперитонеальныхопераций 15 (53,6%) пациентов испытывали ощущение дискомфорта в зонеоперации, не требующее дополнительного обезболивания. 11 (39,3%)пациентов отмечали умеренную боль в области послеоперационной раны итолько 2-е (7,1%) жаловались на интенсивную боль в области нахожденияманипуляционных троакаров.Кроме того, интенсивность боли оценивали по 4-балльной шкалевербальных оценок: 0 баллов — боль отсутствует, 1 балл — слабая боль, 2балла — умеренная боль, 3 балла — сильная боль, 4 балла — нестерпимая боль[14].Интенсивностьболипослетрадиционныхретроперитонеальныхопераций в 1-е сутки составила: 2,2±0,16 балла для пациентов, перенесших142уретеролитотомию; 2,4±0,14 балла для больных после пиелолитотомии исочетанных операций (p<0,05).Обезболивания наркотическими анальгетиками не требовалось.
С цельюкупирования болевых ощущений требовалось введение спазмоанальгетиковилинестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратовсцельюобезболивания до 2-3 раз первые несколько дней после операции. Больполностью регрессировала на 3-4 сутки после операции. Всем пациентампосле операции назначался короткий курс антибактериальной терапии.Физическая активность (в баллах) у больных после традиционныхретроперитонеальных операций в 1-е сутки составила 2,6±0,16, а послесочетанных —2,8±0,14.ретроперитонеальныхРазличиетрадиционныхмеждуигруппамисочетанныхбольныхпослеоперацийбылостатистически достоверно (p<0,05).Койко-день после операции составил от 3 до 9, в среднем 5 дней.
Срокидренирования почки после операции катетер-стентом — от 3 до 4 недель, дляудаления стента мужчинам требовалась повторная госпитализация на 1-2 дня,женщинам катетер-стент удаляли амбулаторно.Резюмируя вышеизложенное, ретроперитонеоскопическую пиело- иуретеролитотомию можно рассматривать как альтернативный метод лечениябольных уролитиазом. При этом следует отметить минимальную травму,косметичность данной операции, возможность одномоментного устранениясопутствующей урологической патологии (нефроптоз, кисты почек, стриктуралоханочно-мочеточникового сегмента и др.).
Однако для выполнения этойоперациинужнасоответствующаяподготовкахирургаивидеоэндоскопическая аппаратура.4.4 Возможности ретроперитонеоскопии в лечении осложненных форммочекаменной болезниЗа последние два десятилетия урология сделала существенный прорыв в143области видеоэндоскопической хирургии, реализуя сегодня задачи, решениекоторых было возможно лишь посредством «открытых» вмешательств. Насегодняшний день в урологии, наряду с онкопатологией, лишь гнойновоспалительные процессы сохраняют лидирующее положение в структурезаболеваний, в лечении которых широко применяются открытые оперативныедоступы.Этисостоянияхарактеризуютсяразвитиемдеструктивныхизменений в очаге воспаления, имеющих клинико-лабораторные проявлениягнойной инфекции.Среди урологических заболеваний, характеризующихся подобнымтечением воспалительного процесса, выделяют все формы гнойногопиелонефрита, в том числе калькулезного, а также гнойные распространенныепаранефриты и локализованные абсцессы забрюшинного пространства нафоне осложненного течения нефролитиаза.
Являясь самостоятельнойнозологией или осложняя течение нефролитиаза, гнойно-воспалительныепроцессызачастуюстановятсяпричинойорганоуносящихопераций,достигающих по различным данным 34,6%. При молниеносном течениипатологического процесса с развитием уросесписа летальность можетдостигать от 30 до 80% [14].В связи с активным внедрением в клиническую практику чрескожныхметодов дренирования почки, а также появлением антибактериальныхпрепаратов широкого спектра действия, появилась тенденция к значительномуснижениюколичестваоткрытыхоперативныхвмешательствприпаранефритах у ослабленных больных и у пациентов с декомпенсациейсопутствующих заболеваний. Однако применение пункционных методов дляадекватного санирования гнойного очага в забрюшинном пространстве невсегда оправдано в связи с анатомическими особенностями пациентов илокализацией пиогенных зон.Решение данной проблемы стало реальным благодаря возможностямвидеоэндоскопическойхирургии,аименно,принимаявовниманиелокализацию патологического процесса, диагностической и лечебной144ретроперитонеоскопии.
Основанная на принципах традиционной хирургии,она позволяет минимально инвазивным путем осуществить адекватнуюревизию почек и забрюшинного пространства, что в последнее время, в связис нерациональным приемом антибактериальных и противодиабетическихпрепаратов, а также тяжелым интеркуррентным фоном пациентов, нашлоширокое применение в ургентной урологии [61, 1415].Нами проведен анализ лечения 15 пациентов с коралловиднымнефролитиазом, осложненным гнойным паранефритом.
Все пациенты былигоспитализированы в стационар в экстренном порядке. В клинической картинезаболеванияпревалировалисимптомыэндогеннойинтоксикации,проявлением которых чаще всего были боль в поясничной области со стороныпоражения, а также гипертермия от субфебрильных цифр до лихорадкигектического характера.Всем пациентам выполнены ретроперитонеоскопические операции.Передоперативнымлечениембольнымпроводилоськомплексноеурологическое обследование в условиях стационара, включающее в себя,нарядусобязательным,традиционнымклинико-лабораторнымиинструментальным объемом исследований, выполнение радиоизотопногоисследования почек и компьютерной томографии органов забрюшинногопространства.Основные этапы ретроперитонеоскопического дренирования гнойновоспалительных очагов следующие (Рисунок 48 а-е): создание забрюшинногодоступа и операционного пространства, установка троакаров, ревизияпоясничной мышцы, мобилизация и ревизия почки, вскрытие гнойнойполости, эвакуация гноя (при необходимости нефрэктомия), санация ипромывание гнойной полости, дренирование забрюшинного пространства.Вопрос о целесообразности выполнении органоуносящей операциирешали интраоперационно с учетом индивидуальных особенностей пациентаи тяжести течения заболевания.145Рисунок 48 — Основные этапы ретроперитонеоскопического дренированиягнойно-воспалительных очагов.
а. Положение больного на операционномстоле; б. Создание доступа в. Эндоскопический вид забрюшинногопространства; г. Мобилизация и вскрытие фасции поясничной мышцы;д. Инфильтрированный участок поясничной мышцы; е. Вскрытие абсцесса7пациентамдренированиепервымгнойногопредоперационнуюэтапомочага,подготовкубыловыполненочтопозволилоивторымпункционноепровестиадекватнуюэтапомвыполнитьретроперитонеоскопическую нефрэктомию. У оставшихся 8 пациентоворганоуносящая операция выполнена одномоментно.
Длительность операциисоставляла от 55 мин до 3 ч 20 мин. Объем кровопотери составил от 80 до146360 мл. Во всех случаях трансфузия компонентов донорской крови непотребовалась.Принимая во внимание объем гнойной полости, оперативное пособие у8 пациентов было закончено установкой двух силиконовых дренажей взабрюшинное пространство, что позволило осуществлять активную перфузиюантисептических растворов в течение последующих 2-х суток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
